晚期肾癌靶向治疗进展

　　近10年来，晚期肾癌处在靶向治疗飞速发展的时代，新的靶向药物不断涌现。美国NCCN指南、我国CUA指南和CSCO指南，已经对获得批准用于晚期肾癌的7种靶向药物作出推荐。一线治疗靶向药物包括索拉非尼、舒尼替尼、贝伐珠单抗联合干扰素和培唑帕尼，其中培唑帕尼有望在国内上市用于晚期肾癌的治疗；二线治疗靶向药物主要有依维莫司和阿昔替尼，其中依维莫司已于几年前在我国上市，国内临床医生们已积累了一些使用经验。

　　PD-1单抗治疗肾癌进展

　　近1～2年，晚期肾癌的治疗进展主要集中于二线或三线治疗，最引人关注的是免疫治疗在晚期肾癌的应用。正如大家所知道的，PD-1单抗制剂目前已获批准用于晚期黑色素瘤和晚期肺癌的治疗，而肾癌作为一个对免疫治疗可能敏感的瘤种，PD-1单抗在晚期肾癌领域的探索也未曾停止。

　　目前已完成并公布的Ⅱ期临床试验数据显示，PD-1单抗治疗转移性肾癌患者获得较高的客观有效率，从今年发表于JCO杂志的Ⅰ期PD-1单抗治疗临床研究长期随访结果可以发现，PD-1单抗治疗晚期肾癌生存获益明显。

　　此外，多项PD-1单抗治疗晚期肾癌的临床试验正如火如荼地开展着，包括PD-1单抗与依维莫司对照用于晚期肾癌的Ⅲ期临床研究；PD-1单抗联合伊匹单抗与舒尼替尼头对头比较的用于晚期肾癌的一线治疗临床研究，探究PD-1单抗是否能用于晚期肾癌的一线治疗。盛锡楠教授认为，PD-1单抗将在不久的将来被推荐用于晚期肾癌的治疗。

　　PD-L1单抗治疗肾癌进展

　　在免疫治疗方面，除PD-1单抗外，PD-L1单抗也取得了一些成果。PD-L1单抗的作用机制与PD-1单抗类似，但目前PD-L1单抗的主要治疗进展更多地体现在膀胱尿路上皮癌的治疗，因为目前国际上还没有膀胱尿路上皮癌的标准二线治疗。从已经公布的Ⅱ期临床结果可以看出，PD-L1单抗在晚期尿路上皮癌的二线治疗效果相当不错，有可能成为未来膀胱尿路上皮癌二线治疗突破。目前PD-L1单抗在肾癌领域开展的临床研究相对较少。

　　药物选择与治疗策略

　　随着晚期肾癌领域近10年中众多靶向药物的爆发性涌现，以及近年来PD-1或PD-L1单抗治疗的突破性进展，晚期肾癌患者们获得了更多生存获益，但与此同时药物选择问题、联合和序贯治疗问题、序贯治疗模式问题等也一一出现。

　　目前的晚期肾癌治疗模式比较简单，如一些治疗首选TKI，二线治疗选择mTOR抑制剂，而未来可以怎么选择，这是大家都很关心的问题。因为未来有可能一线治疗不再是TKI制剂的天下，可能出现TKI与mTOR抑制剂联合，或与免疫抑制剂的联合，或者PD-1单抗单药直接用于晚期肾癌的治疗，而目前这些猜想逐渐变成现实。

　　现在可供选择的二线治疗药物也很多，盛锡楠教授认为，PD-1单抗肯定会在未来占有一席之地。目前的序贯治疗模式有TKI-mTOR、TKI-TKI等，未来有可能会变成TKI到PD-1或TKI或 mTOR，也可能一线PD-1单抗治疗，二线选择TKI或者mTOR抑制剂。

　　“我们需要通过不断地开展临床试验，特别是前瞻性临床研究，来明确最佳治疗策略和最佳用药顺序”

　　晚期肾癌多学科综合治疗

　　晚期肾癌除了药物治疗得到快速发展以外，晚期肾癌的多学科综合治疗（MDT）也在不断地深入。与其他众多类型肿瘤一样，晚期肾癌的治疗也需要多学科合作，包括外科、病理科、影像科、肿瘤内科，以及相关的科室（如胸科和骨科）的参与，从整体上给患者一个综合性的治疗，以提高晚期肾癌的疗效。

　　目前大家很关心的问题，也是最近很热门的问题：对于晚期肾癌患者，手术治疗，特别是转移灶的切除，是否具有价值。今年的ASCO大会上，与会专家们特别对晚期肾癌转移灶的手术治疗问题进行了讨论。正如大家所知，既往已经有很多相关回顾性分析，也有临床试验证明晚期肾癌的姑息性切除具有生存获益。对于出现孤立性转移灶的晚期肾癌，大部分学者还是认为手术切除是有可能获益的。换言之，如果患者是孤立性转移，或者能够承受手术治疗，那么需要充分考虑患者手术治疗的价值。

　　晚期肾癌出现孤立性肺转移者，或肺转移的相对条件较好者，即满足以下部分条件：①病理类型为透明细胞癌、②异时性转移（原发灶到出现肺癌转移超过两年更佳）、③手术能完整切除、④患者一般情况比较良好等，这部分患者手术治疗很可能获益。对于这类患者，药物治疗可能不是首选，而是推荐患者去做手术切除转移灶，后续可能再考虑靶向治疗。

　　此外，晚期肾癌出现骨转移的患者，需要骨科医生的参与。对于一些孤立性的骨转移病种，可能还需要通过外科医生来切除；骨转移也需要放疗科的参与，进行骨局部姑息止痛治疗。随着晚期肾癌患者疗效的提高和生存期的延长，患者也需要营养和心理支持。总之，多学科综合治疗会给患者提供全方位的诊疗，使患者的总体疗效得到进一步地提高，所以“我们应倡导多学科综合治疗理念，鼓励每位患者接受全程的多学科综合治疗管理”。