胃癌靶向治疗的生物学基础

　　个体化治疗能为肿瘤患者带来显著的生存获益。一篇来自《J CLIN ONCOL》的Meta分析纳入了发表于2010年1月1日至2012年12月31日期间所有的II期单药研究，共570项，32149位患者，对比了个采取体化治疗和未采取个体化治疗组的RR、PFS和OS。进一步分析表明，使用基因型生物标志物比使用蛋白生物标志物的个体化治疗得到更高的RR、PFS和OS。个体化治疗还可带来较低的治疗相关死亡获益。

　　个体化治疗是源于对疾病本质的认识。1890年，人类历史上首次在癌细胞中观察到不对称细胞核分裂，由此提出了Hansemanne-Boveri假说——肿瘤是源于一个遗传了错误编码染色体的细胞。驱动基因，是指控制癌症生长、进展（侵袭与转移）的某一种突变（过表达/扩增）基因。对该蛋白或通路的抑制能使得癌症进展事件明显停滞，有效的驱动基因抑制能带来较高（>50%）和持久（PFS>6个月）的缓解。对于驱动基因的鉴别可分为一组基因的检测和单一基因的检测，也可分为治疗前检测和耐药后检测。

　　2010年，美国的Shah et al.根据组织类型、解剖部位、环境、遗传和流行病学特征，将胃癌分为非贲门胃癌、弥漫型胃癌和非弥漫型近端胃癌。该研究提示胃癌的生物学行为具有差异性及一致性的特点，需要确定胃癌的亚型进而找到潜在的分子基础，以确定相应的驱动基因，并指导胃癌的治疗。

　　随着科技的进步，通过不同的基因检测方法得到的散发性胃癌的基因突变，包括了诸多分子事件，如染色体不稳定性、融合基因、微卫星不稳定、单核苷酸多态性、基因组拷贝数变化等。韩国的Lee et al.通过对已知驱动基因的统计分析，胃癌中HER-2扩增占22%，成纤维母细胞生长因子受体（FGFR）扩增占6%，肝细胞生长因子受体（HGFR，又称c-Met）扩增占2%，表皮生长因子受体（EGFR）扩增占2%，K-ras扩增占9%，PIK3CA突变占22%，HER-2突变占5%，K-ras突变占4%，BRAF V600E突变占2%，除此之外，还存在35%驱动基因不明的胃癌。以上驱动基因均是胃癌潜在的分子靶点，同时也说明，胃癌是异质性非常高的一类肿瘤。来自《Nature》的一篇文章对来自26个组织的3131例肿瘤标本进行高通量测序分析，结果显示，胃癌的平均体细胞基因拷贝数变化在各肿瘤中位居前列。另有研究发现在胃癌中存在大量与免疫系统识别相关的体细胞突变。目前免疫治疗在血液系统肿瘤和肺癌已步入临床应用阶段，在胃癌中发现大量与免疫系统识别相关的体细胞突变，预示着免疫治疗未来在胃癌治疗中的巨大潜力。

　　抗HER-2靶向治疗的新思路

　　ToGA研究是针对胃癌HER-2靶向治疗最著名的研究。研究结果显示曲妥珠单抗联合化疗可将HER-2过表达的晚期胃癌患者的中位生存期延长至16个月（HR=0.65， 95% CI: 0.51-0.83），使死亡风险降低35%。ToGA研究以后涌现出大量针对胃癌HER2靶向治疗的研究也提示抗HER2靶向治疗能够带来显著的生存获益，ORR可达60%以上，一线治疗的OS可超过20个月，并且联合多种化疗药物均安全有效，在二线治疗、维持治疗、跨线治疗、转化治疗和老年患者等均进行了不同程度的探索。

　　拉帕替尼是另一种抗HER-2靶向药物。LOGIC研究及Tytan研究显示其在HER-2扩增的晚期肿瘤一、二线治疗中均未带来生存获益。Tytan研究的分层分析显示免疫组化3+的患者有生存获益，提示FISH扩增不等同于HER-2阳性。

　　TDM-1是另一种抗HER-2的靶向药物。GATSBY研究对比了TDM-1与紫杉类化疗在晚期胃癌二线治疗中的作用，结果提示TDM-1对晚期胃癌的二线治疗并不优于紫杉类药物。GATSBY失败原因主要包括以下两点：（1）ToGA研究为曲妥珠单抗联合系统性化疗，而GATSBY研究仅单用TDM-1。在乳腺癌中，化疗联合曲妥珠单抗的疗效要优于单用曲妥珠单抗。因为系统化疗能兼顾低水平的HER-2表达肿瘤细胞克隆或HER2阴性肿瘤细胞；（2）一线化疗后HER-2状态发生变化，如HER-2扩增缺失、克隆演变、选择、下调等。另外，曲妥珠单抗治疗前后患者的基因组发生改变，出现新的基因突变。

　　相关研究提示随着肿瘤体积的增大，肿瘤血管密度随之增加，因此抗HER-2靶向治疗与抗血管生成治疗联合应用是否可对晚期胃癌患者带来生存获益？MEGCA研究是一项联合化疗与抗血管生成靶向药物及抗HER-2靶向药物治疗转移性胃食管癌的多中心II期临床研究，研究结果显示此治疗方案可使OS达到21.7个月，PFS可达13.9个月，进一步分析提示同质性HER-2的PFS要显著优于异质性HER-2（p=0.036），说明HER-2的异质性会显著影响抗HER-2靶向治疗的疗效。

　　未来，胃癌抗HER-2治疗的发展方向，首先，可以通过横向抑制（曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗）、纵向抑制（曲妥珠单抗＋HER2-TKI）或根据耐药原因联合其他的靶向药物来克服抗HER-2耐药这一情况，并且需要关注HER-2的异质性。第二，联合化疗药物的跨线治疗。第三，新一代TKI药物的研发。

　　其他靶向治疗的新思路

　　西妥昔单抗为EGFR抑制剂，针对该靶向药物的EXPAND及REAL-3研究均提示未经选择的胃食管癌患者不能从EGFR抑制剂中获益。一项回顾性研究表明，拥有EGFR扩增（＜10% 患者）或拷贝数增加的患者能够从抗EGFR治疗中获益。针对c-MET的研究有RILOMET-1和METGastric研究，初始研究数据表明，部分患者拥有MET扩增（＜5% 患者），能够达到CR，但是c-MET的基因扩增并不等同于蛋白过表达。口服高选择性的MET抑制剂AMG337在MET扩增的胃食管交界、胃和食管癌人群中表现出了临床活性，提示人群选择的重要性。

　　研究表明，不同个体间以及同一个体内的肿瘤内，都存在生物学或临床异质性。靶向药物治疗失败，可能与驱动基因的驱动方式、基因网络CrossTalk因素以及是用药时机有关。

　　抗血管生成治疗

　　2011年3月发表于《Cell》杂志上的肿瘤学研究经典论文，介绍了近10年来肿瘤学中的热点和进展，提出了肿瘤细胞的十大基本特征。持续血管生成作为十大特征之一，无疑是肿瘤恶性生长的关键环节。

　　胃癌领域的抗血管生成药物包括雷莫芦单抗以及阿帕替尼等。但是数个临床试验显示抗血管生成药物仅在胃癌的二、三线治疗中取得进展。另外一个抗血管生成药物瑞戈非尼也仅适用于晚期胃癌的三线治疗。阿柏西普是一个重组融合蛋白，将人类VEGFR1和2胞外域的VEGF结合部位与人IgG1免疫球蛋白的Fc段相融合。在FOLFOX联合阿柏西普或安慰剂用于既往未接受过化疗的转移性胃食管腺癌患者的多中心、双盲、随机对照的II期研究中，结果提示使用阿柏西普治疗后发生3级高血压的患者比发生0-2级高血压患者获益显著，但是否真的具有潜在的获益需要其它类似的抗VEGF治疗的研究来证实。

　　抗血管生成药物在胃癌治疗中是有作用的，但是作用较弱。至少在一线治疗中，仅阻断抗血管生成通路是不够的。亚洲人群能否从RAM获益也缺乏相关的研究证据。亚洲人群与欧美人群受益存在差异可能与其好发部位、组织类型、肿瘤负荷、后线治疗、特异性标志物表达、基因差异等多种因素有关，但目前还没有基于生物标志物的最适患者筛选方法。

　　免疫治疗

　　免疫治疗是目前恶性肿瘤治疗领域研究的热点。相关的研究表明42.9%的胃癌组织中可观察到PD-L1的免疫活性而正常组织中无表达，且PD-L1过表达是胃癌的预后不良因子。十年前的研究已经发现，对于可手术切除的胃癌，CD4+CD8+ T细胞浸润与更好的预后相关。

　　KEYNOTE-012是Pembrolizumab在晚期胃癌治疗领域的临床研究，纳入了39位肿瘤有PD-L1表达的患者，接受每2周10 mg/kg的Pembrolizumab治疗，持续24个月或直到完全缓解、疾病进展，或出现不可接受的毒性。按RECIST v1.1标准评估的Pembrolizumab的客观缓解率是22.2% （95% CI， 10.1-39.2），有应答的8位患者均为部分应答；另5位患者疾病保持稳定。亚洲和非亚洲人群的应答相似。中位应答持续时间为24周（范围：8周-33周以上）。中位无进展生存时间（PFS）为1.9个月（95% CI， 1.8-3.5）。在第6个月时，PFS率为24%，总生存率为69%。

　　KEYNOTE-028研究针对PD-L1阳性、不能接受标准治疗的广泛期SCLC患者，给予Pembrolizumab单药治疗，对获得疾病控制（DCR）的患者继续治疗24个月或直至疾病进展（PD）或毒性不可耐受，主要终点为ORR。结果显示，在纳入的20例治疗患者中，无CR患者，达到PR者7例，6例在数据截止时仍保持缓解，ORR为35%，中位至缓解时间8.6周，这表明Pembrolizumab治疗数据和既往其他癌种类似，缓解长久持续。

　　CheckMate-032是一项I/II期、随机、开放的多实体瘤队列研究，考察了Nivolumab单药或联合Ipilimumab用于肺癌、乳腺癌、膀胱癌、胰腺癌和卵巢癌等治疗的疗效和安全性。此次报道的是局部晚期或转移性的胃/胃食管结合部腺癌患者使用Nivolumab单药治疗的初始结果。结果表明，8/59位患者观察到客观缓解，出现药物缓解的中位时间为1.6个月（范围：1.2-4.0个月），药物缓解持续中位时间为7.1个月（95%CI 0-13.2个月）。

　　目前，对于PD-L1表达的评估存在以下问题：（1）抗体的选择，Cut-off值的确定；（2）部位及时间依赖肿瘤异质性的存在；（3）蜡块或切片中PD-L1的稳定性（4）PD-L1的表达与预测疗效。

　　另外，免疫检查点抑制剂有望成为新的治疗手段，但所有相关药物均在早期研发阶段，联合治疗的方案仍在探索之中。患者的分子和免疫特征是用药的关键，需要找到可在临床广泛应用的分子标志物。

　　展望

　　随着基因芯片、二代测序等分子生物学技术的发展，根据驱动基因以及驱动基因的驱动模式来寻找靶向药物是未来的主要趋势。胃癌是一种异质性很强的肿瘤，在靶向药物开发、治疗选择时应充分考虑这一特点。在现有药物的基础上积极开拓新的思路，例如抗HER-2联合抗血管生成同时应用。免疫治疗可望为晚期胃癌的治疗带来全面的突破，然而目前的临床研究主要为三线的应用，未来应积极拓展到一线、二线以及辅助治疗，并且与传统手段的结合，与其他免疫手段进行联合，同时，还应注意优势人群的筛选。