编者按：本届全国胃癌大会5月14号8:45-9:00国家会议中心(CNCC)310室设有胃癌手术难点与技巧展示专场，来自天津医科大学肿瘤医院的梁寒教授做了专题汇报，先将内容报告如下。

5月14号8:45-9:00 310室 “胃癌手术难点与技巧展示”

局部进展期胃癌的精准淋巴结清扫

梁寒 天津医科大学肿瘤医院

　　精准医学是基于患者遗传内容背景的诊断检测，从而选择理想的治疗方案。具体到胃癌就是根据个体患者不同的基因亚型，选择合理的手术及药物治疗方案。2014年发表于Nature的研究，根据癌症基因组图谱计划，将胃癌分成4种基因亚型。为胃癌的精准治疗指出了方向，但是距临床实施还有漫长的路途。局部进展期胃癌的标准淋巴结清扫范围在东西方存在争议。不同分期病例的精准淋巴结清扫范围，在东西方的指南中并未涉及，很多疑问并无定论。

　　1.不同分期胃癌病例合理淋巴结清扫数目

　　来自美国癌症登记中心3814胃癌病例随访资料显示，无论手术质量如何，淋巴结清扫/检出数目是决定病理分期准确性及预测患者预后的重要指标：清扫/检出40枚以上淋巴结的病例可以获得理想的预后。来自德国的1654例多中心研究显示，清扫25枚以上淋巴结是影响II期胃癌患者预后的独立因素。天津医科大学肿瘤医院的数据显示，检出淋巴结不足15枚者更容易发生局部或腹膜转移。对于没有淋巴结转移的T3期胃癌患者而言，如果能够检出25枚以上淋巴结可以显著提高患者的远期预后。至少清扫30枚以上淋巴结的标准D2+PAND术可以改善N3期患者的预后。随着检出阴性淋巴结数目的增加，淋巴结的转移率呈呈下降趋势。

　　2.淋巴结外软组织转移（EM）仍未纳入ＴＮＭ分期系统

　　淋巴结外软组织转移（EM）是指游离于原发灶或区域淋巴结以外的癌细胞。来自韩国的研究证实存在EM的早期胃癌患者5年生存率是48.1%，无EM者为78.2%，P<0.001。最近，我们基于EM的状态（EM0：无EM；EM1：一处EM；EM2：二处及以上EM）与TNM N分期结合形成pEN分期。在比较了第7版UICC/AJCC TNM N分期后发现，pEN分期能够更精细的预测患者的预后（P<0.001）。EM与肿瘤的侵袭新密切相关，是预测早期和进展期胃癌预后的独立因素，也是预测发生远处转移，特别是腹膜播散的敏感指标。

　　3.肠系膜上静脉旁淋巴结（No14v）清扫是否可以改善远端进展期胃癌患者的远期生存？

　　第三版日本胃癌诊治指南将No14v淋巴结归为M1。但是也建议，如果 No6淋巴结有转移，同时清扫No14v可能使患者生存获益。来自韩国的研究提示No14v淋巴结转移和病理IV是影响患者预后的独立因素。天津医科大学肿瘤医院回顾性研究显示，胃远端癌No14v淋巴结转移率为18.3%~19.4%。No14v淋巴结转移与病理分期关系密切：IIIa期病例No14v淋巴结转移率为9.4%，IIIb、IIIc病例中No14v淋巴结转移率分别为20.5%，32.2%。有研究证实对常规HE染色检测无淋巴结转移的No14v微转移率高达29.5%。因此，D2+No14v淋巴结预防性清扫可以清除NO14v已经存在的微转移癌灶，阻断其向相邻的腹膜后淋巴结转移。此外，对于已经发生No6组淋巴结转移的病例而言，同时进行No14v淋巴结清扫可以使No6组淋巴结的清扫更彻底（可以等同于扩大的No6组淋巴结清扫）。根据我们此前的回顾性研究结果，我们注册了国内多中心、前瞻性临床研究（ClinicalTrials.gov NCT02272894），期待在不久的将来可以获得预期结果。

　　4.腹主动脉旁淋巴结清扫是否能够改善局部进展期胃癌患者的预后？

　　自从JCOG9501研究结果的问世，其设计的缺陷及某些研究结果的矛盾为胃癌外科学者所诟病：病理分期中包含了50.9%和56.3%的T2b以下的病例，没有进行分层分析等。天津医科大学肿瘤医院回顾性资料显示，局部进展期胃癌PAN转移率为27%。N2/N3病例的PAN转移率显著高于N0/N1者（45.2和6.2%）。No9淋巴结转移状态时预测PAN转移的独立因素。我们的数据还提示D2+PAND可以显著提高患者的5年生存率（26.9%，16.6%），P=0.015。基于我们自己的数据和文献报道我们认为：①当肿瘤位于胃上1/3或侵犯2个分区时，PAN转移率升高至30%。②与Borrmann I，II（13.8%）比较，Borrmann III或IV型胃癌PAN转移率明显升高（31.1%和41.4%）；③PAN的转移率与N分期正相关：N1、N2、N3a和N3b病例PAN转移率分别为16.1%、23.3%、44.1%和69.0%。N分期及胃周淋巴结状态是预测PAN的独立因素，据此可以筛选出可能从PAND中获益的PAN转移高危病例。