新辅助治疗的过去

　　乳腺癌的新辅助治疗既是一个老话题又是一个新话题。以前谈到新辅助治疗一般指新辅助化疗。新辅助化疗确实使患者获益，让一部分无法保乳的患者获得保乳机会，让一些不可手术的患者有了手术机会。但仍存在一些问题，值得进一步探讨。例如，NSABP B18、B27等临床研究均已证实新辅助化疗在DFS和OS上并没有为患者带来获益，因此有人质疑新辅助化疗的价值。一项发表在2014年Lancet上，来自CTneoBC的荟萃分析，纳入了12项研究的12993例病例，结果显示，在达到PCR和未达到PCR的患者之间存在DFS和OS的差异，这再次为新辅助化疗带来了机遇。

　　在精准治疗时代，新辅助化疗在不同的分子亚型乳腺癌中的效果存在差异，新辅助化疗在三阴性和HER2阳性乳腺癌类型中效果较好，尤其是紫杉类药物的剂量密集用法，以及三阴性乳腺癌中铂类药物的使用！

　　在luminal型乳腺癌患者中，新辅助化疗的效果相对较差，但并不代表没有希望。在日本的一项临床JBCRG009研究中，对luminal型乳腺癌患者应用TC 6周期方案、FEC 3周期序贯TC 3周期、TC 3周期序贯到FEC 3周期方案三种方案进行比较后发现，TC方案在luminal型乳腺癌中彰显了非常好的效果，提高了保乳率，这为luminal型乳腺癌的新辅助化疗领域中带来了新的选择和思路。

　　新辅助治疗的未来

　　现在，新辅助治疗的范围扩展到新辅助内分泌治疗和新辅助靶向治疗。在新辅助内分泌治疗中也尝试着进行了一些探索，由于内分泌治疗起效较慢，很多人怕耽误病情，因此不敢轻易尝试。目前有临床研究证实，有一些可以预估新辅助内分泌治疗疗效的指标，比如通过检测ki67数值的降低来作为参考，还可考虑用PEPI评分来评价新辅助内分泌治疗的指标。其中，PEPI主要针对原发灶大小，淋巴结的状况，ki67分值，还有ER状况，把这四项因素综合在一起得出一个分值，再把分值按照0分、1-3分和4分进行分级，在B24、IMPACT等临床研究中已经证实，分级的递增与预后呈现负相关。

　　此外，新辅助治疗领域中还出现了新辅助靶向治疗。靶向治疗在HER2阳性的乳腺癌辅助治疗中表现出色，于是有了将靶向治疗前移至新辅助治疗的可能。2007年MD Anderson的一项研究结果显示，靶向药物用于新辅助治疗阶段，明显提高了pCR率，说明新辅助靶向治疗贡献不可忽视！

　　2011年以后陆续有多项临床研究，包括GEICAM/2006-14、GeparQuinto、NeoAltto、Neosphere等也证实，新辅助靶向治疗同样对乳腺癌具有很好的生存贡献。目前多数研究结果显示，靶向治疗联合化疗优于化疗，靶向治疗药物中，曲妥珠单抗优于拉帕替尼，帕妥珠单抗优于曲妥珠单抗，联合使用靶向药物优于单药靶向治疗。

　　总而言之，目前新辅助治疗比以前有了更多的方案和药物选择，并且也已经取得了很好的成绩，但仍然有很多问题等待进一步的探索。

　　专家简介

　　聂建云，主任医师，博士，硕士研究生导师，加拿大麦吉尔大学博士后。云南省肿瘤医院乳腺二科副主任；中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员；中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员；中国医疗促进会肿瘤整形外科乳腺学组副组长，云南省抗癌协会临床肿瘤学协作专委会副主任委员，云南省医学会肿瘤学分会乳腺学组副组长；云南省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委、秘书；云南省抗癌协会肿瘤转移专业委员会常委。云南省中青年学术技术带头人后备人才。

　　主持国家自然科学基金课题、国际合作课题、省级部级课题及厅局级课题13项。课题多次获云南省卫生科技成果二等奖、云南省科技进步三等奖、云南省科技进步一等奖。在国内外刊物发表医学论文50余篇，SCI收录论文9篇，其中两篇第一作者SCI论文影响因子分别为6.794和4.390。主编医学专著1部，参编医学专著2部。