——全球首个SERM辅助治疗早期HR阳性乳腺癌的长期管理共识解读（六）

　　为帮助大家全面认识SERM类药物长期应用的副作用，掌握规范化的处理方法，《肿瘤瞭望》组织共识编写专家对共识进行了系列解读，本期为您带来此次活动的收官之作，肝病科专家上海仁济医院消化科主任茅益民教授解读SERM类药物的肝损伤不良反应及规范化管理。

　　SERM类药物长期应用的肝损伤发病率和严重性

　　药物性肝损伤是最常见且最严重的药物不良反应之一，在全球所有的药物不良反应中，药物引起的肝损伤发生率达22.8%，而抗肿瘤药物是引起药物性肝损伤的最常见药物之一。SERM类药物在治疗乳腺癌过程中也不可避免地会造成部分患者发生肝损伤。茅教授介绍到，他莫昔芬引起的肝损伤形式主要表现为非酒精性脂肪性肝病，有报道长期应用他莫昔芬的患者40%以上可出现脂肪肝，这些脂肪肝患者存在进展为肝纤维化、肝硬化的风险。除引起脂肪肝外，他莫昔芬在少数情况下可引起严重肝损伤，如曾有亚大块型肝坏死的病例报道，引起急性或亚急性肝衰竭。托瑞米芬的肝脏安全性问题相对较好，现有资料显示，其应用过程中非酒精性脂肪性肝病的发生率低于10%。

　　不过，尽管他莫昔芬应用过程中非酒精性脂肪性肝病的发生率很高，偶尔还有导致严重肝损伤的风险，茅教授表示，这并不影响SERM类药物的整体临床应用价值，因为只要临床上能够做到密切监测、早期诊断并给予合理的治疗措施，风险还是可控的。

　　SERM类药物相关肝损伤的多学科综合管理

　　茅教授认为，对于SERM类药物引起的肝损伤患者，应采取多学科合作的早诊、早治策略。药物性肝损伤的诊断非常困难而且具有挑战性，有时即使是消化或肝病的专科医生，在鉴别肝损伤的真正“元凶”时也会很困难。临床实践中，当发现的肝损伤怀疑可能为SERM类药物引起时，尤其是严重的肝损伤病例，需要肝病科或消化科的医生与乳腺科医生共同合作和管理。由于已知的肝脏方面的潜在发现，因此，应用SERM类药物后应通过超声或血清学检查定期监测，当有证据提示患者出现脂肪肝或其他肝损伤形式时，应及时将患者转诊到消化科或者肝病科共同诊治。

　　另外，茅教授提醒医生，我国是肝病大国，一些乳腺癌患者可能本身就有肝病基础，而根据美国刚刚发表的迄今样本量最大的一项药物性肝损伤的前瞻性研究，在肝病基础背景上发生的药物性肝损伤往往更加严重，而且死亡风险也会增大。因此，患者在开始SERM类药物治疗前应做肝脏方面的综合评估，对于有肝病基础的患者要尽量避免药物性肝损伤的发生，应用SERM类药物后应加强监测力度，并且考虑首先选择更加安全的托瑞米芬来治疗。

　　SERM类药物相关肝损伤的诊断和继续用药建议

　　对于其诊断，茅教授介绍，首先应通过相应的血清学、影像学检查证实患者存在肝损伤，随后通过RUCAM量表确定SERM类药物与肝损伤的因果关系，若得分超过6分以上，可以归因为由该类药物所致。但要注意，做出药物性肝损伤的诊断前，需除外其他导致肝损伤的病因。

　　药物性肝损伤的主要处理原则是及时停用可疑导致肝损伤的药物，而且尽量避免再次使用。但在SERM类药物方面，临床医生需全面权衡停药后乳腺癌进展与继续用药加重肝损伤的获益和风险。茅教授建议，如果患者的肝损伤相对较轻，而应用SERM类药物的临床治疗获益很大，应考虑继续使用SERM类药物；但当肝损伤程度严重时，需及时停药，根据具体情况选择适当的保肝抗炎药物治疗。由于SERM类药物中的他莫昔芬发生肝损伤的频率和风险相对更高，在他莫昔芬导致肝损伤时，可考虑停用他莫昔芬，换用对肝脏更为安全的托瑞米芬治疗。