肿瘤暸望：近些年，乳腺癌分子领域进展对临床的影响越来越大，相关研究也在不断转化为新技术和新疗法，深刻影响了乳腺癌的诊疗。经过几年的酝酿和筹备，第8版美国癌症联合委员会（AJCC）乳腺癌分期出炉，体现了癌症复杂的生物特点及多元复合指标指导分期的发展趋势。
近期，《肿瘤瞭望》邀请云南省肿瘤医院聂建云教授对第8版AJCC乳腺癌分期更新进行解读，提前带你了解乳腺癌分期新变化。
什么是AJCC
美国癌症联合委员会（AJCC）成立于1959年1月9日，由美国外科医师学会、美国放射学会、美国病理医师学会、美国内科医师学会、美国癌症学会以及美国国家癌症研究所共同发起创办。
AJCC在1976年召开肿瘤分类和分期的国际会议，经过反复的讨论和研究，最终在1977年发行了第1版AJCC癌症分期系统。40年来，专项工作组不断对肿瘤的解剖学分类进行细化和完善，并逐步增加了病理学和分子生物学因素。
AJCC分期变化
AJCC分期每6～8年更新一次，是世界范围内癌症诊治的共同语言和基础。自1977年起，AJCC分期系统共更新了8次，分别是：
◆1977年：第1版AJCC癌症分期手册，并得到医生和登记者认可（生效期：1978～1983）；
◆1982年：第2版AJCC癌症分期手册，统一以解剖学部位划分癌症（生效期：1984～1988）；
◆1988年：第3版AJCC癌症分期手册。细化T、N、M（生效期：1989～1992）；
◆1992年：第4版AJCC癌症分期手册。细化T、N、M（生效期：1993～1997）；
◆1997年：第5版AJCC癌症分期手册。细化T、N、M（生效期：1998～2002）；
◆2002年：第6版AJCC癌症分期手册，确定不再使用Mx（生效期：2003～2009）；
◆2010年：第7版AJCC癌症分期手册，确定M（i+）（生效期：2010～2016）。
自第7版分期启用后，第8版乳腺癌分期制定工作立刻提上日程，并2013年4月正式启动。经过近4年的修订，2016年10月第8版AJCC癌症分期发布，随后官方声明新版分期推迟到2018年1月1日生效。
第8版AJCC分期证据来源于已发表的同行评议文献以及大量未发表的临床数据，对乳腺癌而言，专家工作组将基础研究、临床研究以及转化医学成果作为TNM解剖分期的补充，加入到新版分期系统。
第8版AJCC乳腺癌分期主要变化
●小叶原位癌（LCIS）从分期系统删除
第8版分期将LCIS归为良性疾病，从pTis分期中删除。LCIS现在被认为是一种增生性疾病，虽有发展成为乳腺癌的风险，但并不具有致转移的恶性侵袭性。LCIS有多种亚型，其中多形性亚型可有明显的核仁和核分裂像，有时可见中心坏死或钙化。
多形性LCIS的病理组织特点部分与导管原位癌（DCIS）重叠，包括有可能通过乳腺钼靶发现钙化灶等。专家小组经过讨论认为，目前的证据还不足以支持将多形性LCIS纳入pTis。如果同时存在DCIS和LCIS，可以归入pTis（DCIS）。另一种归为pTis的早期病变应为单纯Paget’s病，不包含任何浸润或非浸润性癌。但是，如果Paget’s病伴有罕见的乳腺实质LCIS，可算做pTis。
●微小浸润癌界值定义为1mm
第7版AJCC乳腺癌分期系统将肿瘤大小以mm为单位进行四舍五入，这会影响微小浸润癌的判断。在第8版分期中，明确微小浸润癌均≤1.0 mm（pT1mi），将最大径1.0～1.5mm的浸润癌记录为2.0mm（pT1a），避免“四舍五入”为pT1mi导致肿瘤分期低估。
●浸润癌最大径的界定
第8版分期继续使用TNM系统来估算肿瘤总体积，其中肿瘤最大径（T）可作为评估肿瘤总体积的合理手段。如果同时具有多个原发病灶，只算最大者的直径，原发灶周围的镜下微病灶不计入肿瘤最大体积。
●T4b的界定
第7版分期中，T4b定义为患侧乳房皮肤水肿（包括桔皮样变），溃疡或卫星状结节；而在第8版分期中，T4b除了包括患侧乳房皮肤水肿（包括桔皮样变）和溃疡外，经病理证实为侵犯皮肤的卫星状结节需合并溃疡或水肿才能定义为T4b。
●pN的界定
第8版分期中N分期的变化不大，但淋巴结转移的病理标准更加清晰。单个最大连续性转移淋巴结纳入病理N分期（pN），而淋巴结区域内连片多个转移灶总面积不影响pN。
●M的界定
第8版分期系统没有对M分期进行修改，但详细阐述了使用规则：pM0不是一个有意义的分期，病理阴性不应作为pM0；所有患者均应划分为cM0或cM1；如果cM1随后经病理确诊，则为pM1。
cM0（i1）定义为无任何转移性临床症状或体征，无远处转移的临床或影像学证据，但可以通过分子检测手段在循环血液、骨髓或其他非区域淋巴结组织中发现肿瘤细胞或≥0.2mm的微小转移灶。
●新辅助治疗后TNM测量
在第8版分期中，新辅助治疗后的ypT评估应基于最大残留病灶（如果存在），最大径不包含治疗后形成的纤维组织或坏死成分。如果治疗后肿瘤呈多灶性，则引入ypT修正因素。
病理报告应加入新辅助治疗后残留肿瘤大小的描述，作为ypT的分期基础。如果可能，也应该记录治疗前的cT分期。淋巴结的最大残留转移应用ypN分期；同理ypT，淋巴结治疗后的纤维组织和坏死成为不计入ypN分期。
新辅助治疗后的残留DCIS应作为ypTis。不论肿瘤是否对治疗产生反应（即使达到pCR），治疗前为M1，治疗后仍然还是M1。
●多基因检测工具的临床应用价值
同时，第8版分期也建议多基因检测进入临床实践，辅助预后分层，主要包括Oncotype Dx、Mammaprint、EndoPredict、PAM50和Breast Cancer Index，其中21基因检测Oncotype Dx作为Ⅰ类证据推荐。目前国内多基因检测还在探索阶段，缺少统一标准和临床应用经验。
预后分期成为最大亮点
第8版AJCC乳腺癌分期系统的最大亮点莫过于将激素受体（ER/PR）、人类表皮生长因子受体2（HER2）、Ki67和肿瘤组织学分级四项生物学指标纳入新增的预后分期信息，作为TNM解剖分期的重要补充。 (***：表示第8版的预后分期与第7版的解剖分期完全不同)
CTC的临床价值
第8版AJCC乳腺癌分期肯定了循环肿瘤细胞（CTC）的价值。CTC是从实体肿瘤上脱落进入体内循环系统的肿瘤细胞，它的出现提示患者预后较差：临床晚期乳腺癌外周血CTC≥5个/7.5ml，早期乳腺癌外周血CTC≥1个/7.5ml提示预后不良，证据水平为Ⅱ级。
文献参考：
1.Giuliano AE， et al. CA Cancer J Clin， 2017，67(4):290-303.
2.Amin MB， et al. AJCC Cancer Staging Manual[M]. 8th ed. New York : Springer， 2016:589—628．
专家简介
聂建云
博士，主任医师，博士研究生导师
加拿大麦吉尔大学博士后
云南省肿瘤医院乳腺二科主任
云南省中青年学术技术带头人后备人才
云南省高层次人才医学学科带头人
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员；中国肿瘤临床协作专委会乳腺癌专家委员会委员；中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员；中国医促会乳腺疾病专业委员会常务委员；中国医促会肿瘤整形外科乳腺学组青年委员副组长 ；中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常务委员；云南省抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会副主任委员；云南省预防医学会乳腺癌专业委员会副主任委员；云南省医学会肿瘤学分会乳腺学组副组长；云南省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委、秘书；云南省抗癌协会肿瘤转移专业委员会常委
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