非典型导管增生（atypia ductal hyperplasia， ADH ）是发生在终末导管小叶单位（terminal-duct lobular unit，TDLU）中的一种导管内增生性病变，组织学上具有低级别DCIS的形态特点，但尚未达到诊断DCIS的标准，其发展为浸润癌的危险性为中度。既往研究表明空心针活检后病理为ADH的患者存在低估风险（Upgraderate， UGR：13-31%）。Degnim教授认为对于UGR低患者的ADH病变不用进一步做手术切除，对UGR高的ADH需进一步行手术切除的加法。UGR小于5%意味着ADH病变累及范围小，临床不能触诊定位，空心针或微创活检可完全切除病灶。

 

通过查阅相关文献，总结UGR升高的危险因素主要有：①年龄大于50岁；②钼靶上有微钙化；③病变范围大于1.5cm ;④有临床可触及肿物；⑤显微镜下有1个以上的ADH病灶；⑥病变累及导管数量多、明显的细胞异型性，镜下有坏死。源于梅奥诊所的研究表明ADH病理UGR为16%，低风险因素：①镜下无坏死；②镜下1个ADH灶行病变50%以上的切除范围或镜下2-3个ADH灶但行病变90%以上的切除范围。 

 

一项源自MD Anderson肿瘤中心对ADH的研究，术后3年随访显示12%(6/50 )的手术切除组患者发生乳腺癌（其中1例为双乳腺癌，3例发生在穿刺同侧，4例发生在穿刺对侧），5.6%（7/125）的观察组患者发生乳腺癌。

 

以往研究认为平坦型上皮不典型性（flat epithelial atypia， FEA）转为DCIS或浸润性癌的风险为25-33%。关于1251例穿刺确诊FEA患者术后随访发现6.9%后续发展为恶性病变（DCIS4.6%，浸润性癌2.3%）。现有观点认为FEA是否后续切除应考量其临床表现，小于1厘米钙化，无临床可触及肿物，病变小且活检切除完全，这类患者观察即可。5-10%的FEA可发展为恶性病变，25-30%可进展为不典型增生（atypia hyperplasia， AH )或小叶原位癌（lobularcarcinoma in situ， LCIS）。非典型小叶增生（atypia lobular hyperplasia， ALH）与LCIS曾广泛用于不同程度的小叶瘤变（lobularneoplasia， LN )，其有10%的 UGR。

 

梅奥乳腺中心1967-2001年数据表明AH有每年1%的乳腺癌发生风险，ADH与ALH差不多，另一项1994-2011的多中心数据表明，ADH10年后患浸润性乳腺癌的风险是5.7%，空心针穿刺确诊ADH仅观察者风险为5.0%，行手术切除者风险为6.7%。一项未行手术切除而空心针穿刺活检证实为AH患者年风险为1.7%， ALH年风险为2.1%。来源于MSKCC的数据表明AH发生乳腺癌的年风险为2%，与病变累及范围呈正相关，药物干预可将风险降至0.27。

 

目前干预药物有他莫昔芬、雷洛昔芬、阿那曲唑和依西美坦等，是否一定要续行药物干预需严密评估风险。磁共振对于筛出乳腺癌风险人群研究结果不一，但目前认为：AH患者是否行MRI筛查需要行风险评估，对单纯LCIS患者行MRI筛查目前没有证据。对于目前乳腺癌高风险患者可行腺体切除，哪些患者是腺体切除指征，需要严密综合评估风险后再干预。

 

空心针活检确诊为ADH、FEA、ALH与LCIS后应观察还是手术？Degnim教授认为有临床可触及肿物或病理与临床不符，建议行进一步行手术切除。ADH :常需要切除；LCIS :常需要切除；ALH:常不需要切除；FEA:切不切除与其临床表现有关，大多不用临床干预。乳腺癌高风险病变临床干预还有很长的临床研究和临床道路要走，更需要多学科的配合，共同评估乳腺癌风险后再做加减法，达到个体化精准治疗。

 

 

专家简介

 

金锋教授

主任医师 博士生导师

中国医科大学附属第一医院乳腺外科主任

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事会理事

中国临床肿瘤学会乳腺癌分会(CSCO-BC)常委

中华医学会肿瘤分会乳腺学组委员

中国抗癌协会乳腺专业委员会常务委员

中国老年学学会乳腺癌分委会副主任委员

北京乳腺病防治学会外科专业委员会副主任委员

辽宁医学会外科分会乳腺外科学组组长

辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员

 

 

毛晓韵

 

博士、副教授、副主任医师

中国医科大学附属一院乳腺外科

从事乳腺疾病诊治的临床工作，研究方向为乳腺癌发生发展相关分子机制；主持国家自然科学基金课题及省级课题，发表多篇 SCI 论文；《中华乳腺病杂志》中青年编辑委员；北京医学会放射肿瘤学会分会泛京津冀术中放疗协作组学组委员；中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会沈阳学组委员；北京乳腺病防治学会外科专业委员会委员