来源：springer

 

回顾人类与肿瘤抗争的历史，在大数据的基础上，AJCC建立并完善了以解剖学为基本依据，宏观评价肿瘤负荷的癌症分期体系。历时40年历程，通过不断细化和完善影像学及组织病理学方法对T、N、M的评价技术手段，形成了包括乳腺癌在内的实体瘤TNM分期系统。随着对乳腺癌生物学行为的深入研究，第8版AJCC乳腺癌分期系统首次提出采用解剖学分期和预后分期共同对患者预后进行综合评价的全新理念。新版分期系统增加了以雌激素受体（estrogen receptor， ER）、孕激素受体（progesterone receptor， PR）、人类表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor， HER2）及组织学分级（histologic grade， G）4项生物标志物为基础，并参考Oncotype DX?多基因检测等内容共同形成的预后分期系统（Prognostic Stage Groups）。该项更新成为本次最大和最重要的亮点之一。

 

2013年，AJCC成立第8版分期循证医学与统计核心组，首次建立AJCC证据等级概念。该证据等级共分4级，所代表的证据质量由I-IV级递减，其中证据等级I-III级的内容最终将写入新版分期系统。此次纳入预后分期的4项生物标志物及多基因检测方法均为I级证据支持，表明其预后预测价值已获得充分验证（表1）。

 

表1：乳腺癌组织病理信息及临床意义

 

进入21世纪以来，乳腺癌利用免疫组化、荧光原位免疫杂交技术等进行生物标志物检测的技术手段和评价标准已经获得广泛共识。同时，各种多基因检测方法在乳腺癌领域的应用也逐渐走向临床。新版分期系统共纳入5种多基因检测方法，包括Oncotype DX ?、Mammaprint ?、EndoPredict ?、PAM 50 ?（Prosigna）以及Breast Cancer Index。其中，Oncotype DX ?因证据水平充分得到新版分期系统的I级证据等级推荐。随着更多证据的积累，相信会有更多的多基因检测方法加入预后分期表格。鉴于此，加快开展我国肿瘤多基因检测的科学研究，并尽快完成进入临床实践应成为重大国家课题受到关注。

 

 

癌症分期的根本意义在于知晓肿瘤预后相关信息，为临床制定治疗决策提供科学依据。因此，癌症精准医疗和个体化诊治的关键在于发现并掌握肿瘤的生物学本质信息，并为临床制定同病异治，异病同治决策提供医学证据。乳腺癌是高度异质性的癌症之一，其异质性的本质在于分子水平存在的异质性和多样性，并导致临床生物学，病理学特征和治疗反应性存在不同。因此，过去单纯的解剖学分期已不足以全面评估患者预后以及做出正确的诊疗决策。本次更新增加肿瘤生物学信息，并结合基因检测理念，成为癌症分期历史中的重大革命性事件。

 

为了探讨乳腺癌预后分期的临床价值，刘荫华教授团队拿出了自己研究分析。他们团队对2008年1月1日至2014年12月31日北京大学第一医院乳腺疾病中心收治的421例Luminal A型乳腺癌确诊病例进行了回顾性分析。结果显示，与解剖学分期相比较，41.8%（175例）的患者预后分期发生变化。其中，1例患者从解剖学分期IIB期变为预后分期IIIB期，其余患者均呈降期表现（表2）。接近半数患者的预后分期发生变化，充分体现了生物学标记物对于预后分期的重要地位，增加生物学信息使分期细化成为可能，也为临床医生选择治疗方案提供更可靠更全面的参考依据，真正做精准治疗。

 

表2：解剖学分期及预后分期（n=421）

 

总结

 

以生物学特性为依据，全新建立的乳腺癌预后分期系统对传统解剖学分期评价起到了非常重要的补充作用。从依靠解剖学分期评价肿瘤负荷并实施R0切除，到结合生物学信息为依据的预后分期系统制定临床决策，乳腺癌临床医学已经完成从群体治疗进入到分类治疗观念体系的过渡。结合我国现实，正确理解AJCC第8版预后分期系统并开展相应研究，对于我国顺利并合理应用预后分期意义重大。

 

 

专家简介

 

刘荫华教授

北京大学第一医院乳腺疾病中心主任，博士研究生导师

中华医学会外科学分会常委

中华医学会外科学分会乳腺外科学组组长

中国医学装备协会外科医学装备分会副会长

北京医学会外科分会副主任委员

北京医学会乳腺疾病分会副主任委员

《中华外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《中国实用外科杂志》等杂志编委