王永胜教授：各位同道大家好，我是来自山东省肿瘤医院的王永胜。今年的SABCS会议即将结束，袁芃教授和我将这次会议的内容梳理后发现，新辅助治疗（新辅助化疗、靶向治疗及内分泌治疗）占有非常大的比重。在William L. McGuire奖的获奖演说中，来自英国的Ian Smith教授讲课的题目就是 “Hold That Scalpel! Using the Tumor to Determine the Treatment.”就是让大家不要去急于动刀，而是让肿瘤的生物学行为来决定患者的个体化治疗。Ian Smith教授长期专注于乳腺内分治疗，所以他用很多的篇幅在讲，通过有效的内分泌治疗可能会使患者避免后续的化疗，同时也获得手术的降阶梯。 随后，在Susan G. Komen?Brinker奖的获奖演说中，Eric Winer也做了一个“降阶梯治疗的挑战”，也有非常大的篇幅在讲我们可以通过新辅助治疗来促使患者升阶梯或者降阶梯治疗。第二天的新辅助内分泌治疗的大会特邀报告，对近一两年新辅助内分泌治疗进展进行了全面梳理，让我们对新辅助内分治疗又有了进一步了解。在这次会议中，还有很多的报告是有关新辅助治疗的，比如KATHERINE试验及WSG-ADAPT-TN试验有关三阴乳腺癌的报告，都在升/降阶梯治疗方面给我们非常好的启示。下面请袁芃教授给大家介绍一下KATHERINE和ADAPT这两个临床试验。 袁芃教授：

 

大家好，我是来自于中国医学科学院肿瘤医院的袁芃。正像刚才王教授所说的，SABCS今年的很多内容是围绕着在新辅助平台上，怎么让患者得到更优质的或者说更精准的治疗展开的。其中，KATHERINE研究是对于Her2阳性乳腺癌接受新辅助靶向治疗后没有达到pCR的患者，比较既往标准的曲妥珠单抗一年的治疗与T-DM1治疗的疗效，最后得到了一个阳性结果，也就是说T-DM1对于那些没有达到pCR的患者的疗效要优于曲妥珠单抗。 在我们已经能够区分出哪些患者是预后差的情况下，我们给予她更强的治疗，也就是升阶体治疗，能够使这些患者获得更好的一个长期获益。这也贯彻了我们刚才所提到的在新辅助这个平台上能够区分出哪些患者是需要降阶梯治疗，哪些患者是需要升阶梯治疗。谈到降阶梯治疗，ADAPT研究是在三阴性乳腺癌患者中采用不同的新辅助治疗方案，分别是白蛋白结合紫杉醇联合卡铂或者是白蛋白结合紫杉醇联合吉西他滨的方案，结果显示联合卡铂的方案能够达到更好的一个pCR率。 随后，后期的研究，术后的患者一部分接受了主要含蒽环类的后续的强化治疗，另外一部分没有接受这种后续的强化治疗，结果显示那些PDL-1表达阳性，也就是免疫原性更强的患者，加或不加后续的强化治疗，她们之间的疗效并没有太大的差异。这也提示我们，对于那些免疫原性比较强的患者来说，后续的强化治疗可能是不必要的，同时为我们对于那些本身就预后很好的患者做降阶梯治疗提供了一些依据。当然，还有其它一些关于新辅助治疗方面的升阶梯和降阶梯的相关研究，下面请王教授继续为我们进行解答。

 

王永胜教授：非常感谢袁教授对KATHERINE与ADAPT临床试验的介绍。实际上在这次会议上，还有一个大家感悟比较多的就是卡培他滨。在三阴性乳腺癌辅助治疗阶段，标准的化疗方案基础上加用卡培他滨的临床试验没有取得成功，而与之形成对应的一个临床试验CREATE-X研究，是对新辅助治疗未达pCR的病人在辅助治疗阶段加用卡培他滨，结果显示加用卡培他滨显著改善了患者的生存并降低了复发的风险。我们可以看到，同样的一个药物在不同的试验设计中得到了截然相反的试验结果，这是因为在辅助治疗中，我们不知道哪一些病人通过常规的标准辅助化疗方案，已经得到了非常好的疾病控制，而通过新辅助治疗，我们却可以把那些没有得到很好控制的病人给挑出来。对于高危复发的三阴性乳腺癌人群，加用卡培他滨可以获益，并不是这个药在辅助治疗阶段得到的是阴性结果，并不表示所有的患者在辅助治疗阶段都没有获益，而是需要我们寻找更好的方法，去把那些高危的人群挑选出来。 另外一个方面，就是新辅助内分泌治疗，这个领域对于我们国内的同道来说，了解的不是太多，临床使用的也不是太多。我们知道新辅助化疗或者靶向治疗的适应症主要是三阴性乳腺癌、Her2阳性乳腺癌或者是一些Luminal B型乳腺癌。对于Luminal A型乳腺癌，不论是要通过新辅助内分泌治疗达到降期保乳的目的，还是通过新辅助内分泌治疗获得良好预后的提示，从而使这部分病人避免化疗，这些都是新辅助内分泌治疗可能给患者带来的临床获益。 从药物机制或者是转化研究方面的获益来讲，也可以通过新辅助内分泌治疗，来了解预测新辅助治疗疗效的肿瘤标志物，比如Ki-67、PEPI，即新辅助内分泌治疗预后的指标。再者，也可以了解新辅助治疗耐药的机制，以及对于新辅助治疗效果不是太好的患者基于耐药机制，探索后续解救治疗的方案。那么，在这次的会议上也报告了一项来曲唑联合哌柏西利用于新辅助治疗的PALLET研究，显示在芳香化酶抑制剂的基础上加用CDK4/6抑制剂能够显著降低肿瘤的Ki-67指数，这也就提示我们可以利用这种最新的药物来强化新辅助内分泌治疗的疗效。总体上来看，新辅助治疗确实是给我们一个平台，使我们能够做到更好的个体化的治疗，但即便是这样，也仍然会有一些患者，最终会出现复发转移。对这些患者的报告在这次大会上也有很多，下面请袁教授给大家梳理一下这方面的内容。

 

袁芃教授：关于降阶梯和升级梯的内容，除了新辅助治疗以外，在早期预防中也有相关的内容。在这次大会上报道了关于上皮内瘤变，其中包括DCIS、LCIS以及不典型增生的患者，该怎样预防局部复发或者是对侧的新发病灶。以往对这样的患者是给予20mg的他莫昔芬5年，作为一个预防的方式，当然在预防患者转移复发的同时，还会伴随着一些不良反应。所以，在这次大会上报道了更低剂量的他莫昔芬5mg给予三年的治疗的研究，结果也显示出比安慰剂有更好的一个预防作用，这也印证了刚才王教授所提到的。对于早期病变对预防治疗来说，同样存在一个降阶梯治疗的趋势，这种方式可以更进一步降低预防用药引起的不良反应，同时也能达到预防的效果。 对于晚期乳腺癌来说，这次大会报道的相关研究并不多，其中最重要的可能是PI3K的一个抑制剂Alpelisib联合氟维司群用于晚期乳腺癌的SOLAR-1研究。研究结果显示，在氟维司群的基础上联合PIK3CA抑制剂Alpelisib，能够提高患者的PFS，当然并不是所有的患者都会获得一个PFS的延长。通过检测PI3K，发现有PI3K突变的患者，更能从药物中获益，这也是达到了目前的一个精准检测及精准治疗的目的。这个也可以作为我们这次大会中为数不多的晚期肿瘤的一些进展。最后，非常高兴能够与王教授一起将这次大会的内容进行了简单的一个梳理，希望各位朋友们能够从我们的这次内科和外科的对话中，初步了解整个大会的内容。当然进一步的一些数据的解读，在会后还会有更多的专家一起探讨。谢谢大家!