编者按：目前新冠肺炎防控的重点将从输出转为境外输入，在复工复产新形势下，乳腺癌患者如何做到抗癌和抗疫两不误？《肿瘤瞭望》特邀中国医学科学院肿瘤医院袁芃教授、解放军总医院第五医学中心王涛教授谈一谈新形势下对于乳腺癌患者诊疗的建议。

 

袁芃教授：中国实现了新冠肺炎病例在本土“零新增”，但是“零新增”不等于“零风险”，“降等级”不能“降警惕”，输入病例还在不断攀升，日常防疫还不能松懈。而且，乳腺癌患者本身免疫力低，在治疗过程中出现的白细胞下降、低蛋白血症等不良反应，使得感染“新冠”病毒的风险更高，因此更应该兼顾抗癌和抗疫。

 

在疫情期间，各医院应根据实际情况安排患者的治疗：①对于无法择期手术的患者，通过有效药物治疗延长术前时间；②术后辅助治疗药物以口服药替代静脉输注给药途径，或者选择相对安全的静脉输注药物；疫情期间，乳腺癌治疗应尽量按照“能口服不注射，能单药不联合，能就近不求远” 的原则；③入院治疗需提前做好预约，避免与发热患者接触，并尽量减少在院治疗的时间，患者有疑问还可以通过线上问诊咨询解决；④对于早期乳腺癌患者，常规随访复查可根据病情和医嘱灵活调整，若随访期间无明确复发症状，待疫情结束后再恢复规律随访；⑤晚期患者的治疗更紧迫些，尽量选择副作用少、使用方便的口服药治疗。乳腺癌属于慢性疾病，药物治疗一般能达到肿瘤控制的效果。

王涛教授：目前新冠疫情以境外输入新病例为主，防疫方式也转变为追踪排除。北京市是防疫重点城市，解放军总医院第五医学中心是新冠肺炎定点收治医院，防疫管理工作要求比较高，在做好患者救治工作的同时，也做到了医护人员零感染。

 

在防疫工作的同时，为了做到患者治疗不中断、不影响疾病治疗，我们在疫情期间对乳腺癌患者的疾病管理和工作方式进行了调整：①通过微信群向患者及时传递科室医疗管理方式的变化调整；②针对早期患者和晚期患者的管理有所区别：早期患者的术后复查不紧急，建议疫情后再进行常规复查；接受内分泌和靶向治疗的早期患者，依据国家相关政策门诊一次可以开具3个月的处方；对于需要输注治疗的患者，进行流行病学史问询和体温检查，并做好输注期间的感控措施；晚期患者的治疗目标是细水长流，因此尽量改为口服药物治疗及输注时间较短的药物，以减少在院停留时间；对于晚期患者的复查工作，可推迟1-2个月进行，在此期间需坚持药物治疗；③医院保证医疗咨询的通畅，以缓解患者焦虑的情绪并使诊疗顺利持续进行。

 

袁芃教授：HR阳性患者对内分泌治疗敏感，各大指南推荐HR阳性晚期乳腺癌的治疗遵循内分泌优先原则。疫情时期，乳腺癌内分泌治疗的优势明显：其一，多数内分泌治疗药物居家口服即可；其二，保证疗效；其三，不良反应总体耐受性较好。对于疫情期间出现的药物不良反应，呕吐、腹泻等轻症患者可尝试口服止吐、止泻药物，居家观察，若仍无法缓解，须及时就医，尽量先在当地医院就医。

 

晚期HR+/HER2-乳腺癌患者一线治疗选择内分泌联合CDK4/6抑制剂的治疗效果更优，已经有研究证实，内分泌联合方案的疗效不低于甚至优于化疗。联合用药同时带来白细胞、中性粒细胞的下降，服药患者应根据药物说明书检测血常规，将检测结果发给主诊医生进行评价，保障用药的安全性。

 

新冠疫情期间的居家治疗，用药剂量可以适当调低，若没有明显副作用，可增加至初始推荐剂量。生活方面，患者应重视规律饮食和起居，提高饮食中蛋白质的摄入，增强自身免疫力以对抗新冠肺炎和肿瘤。

王涛教授：内分泌治疗主要有两种类型：单用内分泌治疗和内分泌联合靶向治疗，两种治疗方案的药物不良反应不同。早期乳腺癌患者的内分泌治疗单用内分泌药物，不良反应相对较少，一般为关节酸痛和手指僵硬，严重难以耐受者可给予解热镇痛对症治疗；靶向治疗联合内分泌治疗是晚期患者的重要治疗方案，其中CDK4/6抑制剂是我们目前常用的靶向药物，其常见不良反应有骨髓抑制，主要是白细胞、粒细胞下降，在开具处方同时，即详细指导患者进行血象监控，嘱咐在社区医院就近检查血象，根据患者的报告反馈决定是继续用药、调整剂量或暂停用药。我们需要特别注意，应在患者用药前做好不良反应管理的宣教工作，以提前缓解患者的焦虑情绪，并及时指导不良反应的管理。

 

对于居家治疗的肿瘤患者，由于放化疗后免疫力降低，本身属于新冠易感人群，尤其需要注意保护好自己。日常生活中既要注意规律饮食作息，适当锻炼身体，提高免疫力，同时也需要保持肿瘤治疗不间断以控制肿瘤病情。

 

袁芃教授：HR阳性患者早期术后内分泌治疗，绝经后患者给予芳香化酶抑制剂（AIs）治疗5年，高危患者甚至到10年，绝经前高风险患者使用卵巢功能抑制（OFS）联合AIs治疗至少5年。绝经以及长期内分泌治疗降低了雌激素水平，导致骨质疏松和血脂异常的风险增加。虽然内分泌药物治疗增加了不良反应的发生风险，但其降低乳腺癌复发转移风险的效果明确，因此不能因噎废食，我们应在关注疗效的同时，采取措施管理不良反应和预防伴随疾病。

 

接受乳腺癌内分泌治疗的患者可以通过一些措施来降低骨质疏松的风险：每年进行骨密度检查以评估骨质疏松情况；选择对骨质影响小的药物，如甾体类AIs药物依西美坦；使用双膦酸盐预防或治疗骨质疏松；多进行户外运动，帮助维生素D的转化以改善骨质；饮食上摄入富含钙质的食物等。

 

血脂异常引发的心血管疾病是影响60岁以上患者生存的重要因素，建议患者通过以下措施降低血脂异常风险：有心血管疾病或高危风险的患者每半年一次进行血脂检查；选择对血脂影响小且疗效好的甾体类药物，例如依西美坦；不建议药物预防血脂异常，血脂异常发生后应在心内科医生指导下，进行降脂治疗；减少动物类脂肪摄入，控制体重在正常范围内。

 

王涛教授：医生开具处方时，会考虑药物是否适合患者，比如AIs的常见不良反应有骨质丢失，因此用药前需进行骨密度检查。同时嘱患者服用AIs类药物同时，服用钙剂和维生素D的摄入，也可给予双膦酸盐 预防治疗，以减少骨质疏松的发生或降低骨质疏松的严重程度；有些临床研究显示，与非甾体类相比，甾体类AI依西美坦对血脂和骨健康的影响相对更小，对于血脂异常和骨质疏松风险高的患者，也可以考虑选择依西美坦；早期乳腺癌患者往往需要内分泌治疗5-10年，因此需要定期进行骨密度检查，建议每半年一次。晚期患者接受内分泌联合靶向药治疗，需遵医嘱检查血象，及时发现并处理不良反应。总之，医患双方的配合下才能实现不良反应的良好管理，从而保障治疗的顺利进行，保证治疗效果，提高患者生活质量。

 

专家简介

 

袁芃

医学博士，主任医师，教授，博士生导师

国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院特需医疗部副主任

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委秘书长

北京乳腺病防治学会国际医疗与合作专业委员会主任委员

中国老年学会肿瘤专业委员会常委

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委

北京乳腺病防治学会内科专业委员会常委

MD.安德森癌症中心访问学者

 

王涛

医学博士，硕士研究生导师

解放军总医院第五医学中心乳腺肿瘤科副主任

北京医学会乳腺疾病分会学术秘书

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委

北京乳腺病防治协会青年委员会副主任委员

中国抗癌协会乳腺病专业委员会委员

CSCO乳腺疾病专家委员会委员