编者按：新冠肺炎疫情给乳腺癌的跨学科治疗的开展带来了不少挑战，《肿瘤瞭望》特邀北京大学人民医院程琳教授和中国医学科学院肿瘤医院樊英教授，分享疫情之下MDT诊疗的经验。

 

樊英教授：疫情特殊时期尽量减少聚会，这种情况下，MDT多学科诊疗是受到一定程度的影响，我们医院原来每周一次乳腺癌MDT例会，疫情时期不得不暂时中止。但是，为了尽可能减少对患者治疗的影响，疫情期间，我们医院有三个替代形式的MDT诊疗：①在线咨询，不仅包括专家个人的在线咨询，还有以团队形式的在线咨询，患者上线就可以同时咨询多个学科乳腺癌领域的专家；②在线视频会议，现在有很多在线会议软件，MDT团队的专家通过线上讨论、沟通诊疗意见；③我们内部MDT团队还有微信群，对于需要多学科综合治疗的疑难患者也会在微信群里讨论。

 

程琳教授：MDT是最为合理的肿瘤治疗模式，需要同时聚集很多的专业的医生，疫情期间我们主要依赖一些在线平台维持MDT诊疗，比如医联体MDT系统。患者和主诊医生可以发起在线交流，通过线上视频或语音交流诊疗意见。大部分医生有自己的患者群，这种平台可以支持语音、图文形式的医疗咨询，有助于疫情时期的患者整体管理。

 

我国的疫情已经基本得到控制，常态化MDT模式会渐渐恢复。由于输入病例带来的威胁，新冠疫情还会持续很长一段时间，为了保障安全，医护人员在工作中应长期戴口罩，保持安全距离，我们还应该对线下的MDT流程和形式做一些调整，MDT讨论需要好几个人聚集在同一诊室，这就对诊室的空间和通风条件提出要求；我们应尽量减少聚集式的MDT诊疗，增加语音和视频形式的MDT讨论，比如门诊的医生可以作为主要发起者，在MDT讨论中对患者进行问诊，介绍患者的病情，诊室的其他专家一块加入到语音讨论中，我认为这是一种可行的方式。

 

程琳教授：从外科方面来说，疫情期间需要关注两类患者，一种是怀疑乳腺癌的人群，一种已经诊断的乳腺癌、需要手术治疗的病人。对于已经诊断的乳腺癌患者，如果就诊医院具备手术和防护条件，建议在主诊医生的安排下进行手术治疗；对于无法择期手术的患者，我们根据乳腺癌分型和病期选择个性化的新辅助治疗，通过有效的药物治疗保证病情不被延误，激素受体（HR）阳性患者可考虑新辅助内分泌治疗，HER2阳性乳腺癌患者可选择抗HER2治疗联合化疗。三阴性乳腺癌可考虑新辅助化疗。

 

输注化疗依赖于疫情期间医院的开放程度，我所在综合医院还能保障日间化疗病房的正常运营，而一些医院的化疗容量是受到管控的，患者的排期可能会后延，化疗推迟一两周其实对疗效没有本质上的影响，患者不必过分焦虑。医生首先要安抚患者，让患者知道乳腺癌是整体上进展较为缓慢的疾病，尤其是HR阳性类型。如果患者发生肿瘤明显增大、破溃或出血等急症，我们医生会考虑通过急诊的流程给予外科治疗，各大医院的急诊手术都是开放的。

 

对于未确诊乳腺癌的人群，若影像学判断是良性肿瘤，建议患者回家等待，观察3个月后复查，疫情有效控制后再进行决定下一步治疗；如果临床上考虑恶性可能性大，建议先进行穿刺活检明确病理诊断，若确诊为乳腺癌，按照上述的情况对患者进行管理。

樊英教授：我从内科的角度谈一谈早期乳腺癌患者的术后辅助治疗和晚期乳腺癌的治疗。疫情期间，患者多关注医院开设的网上预约、问诊和答疑平台，与主诊医生保持充分沟通。最受疫情影响的是静脉用药的患者，由于医院政策的问题，专科医院的管控相对严格，疫情严重时期，我们医院的静脉注射化疗一度停止，目前工作恢复也是有节制的，不足以满足患者需求。另外，目前外地患者到北京就医还需要隔离14天，也影响外地患者来院化疗。

 

如果是早期患者，乳腺癌的术后辅助治疗的暂时延迟不会对预后有很大影响，患者不必特别焦虑，我们建议患者按照原治疗计划在当地医院完成术后辅助治疗。

 

如果是晚期乳腺癌患者，HR+/HER2-乳腺癌治疗一般来说进展较慢，而且有内分泌治疗这一手段，患者不必过分担心，目前已进入内分泌+的时代，内分泌联合靶向药物的疗效不低于甚至优于化疗，所以疫情对口服药为主的内分泌治疗影响不大，而且依据国家相关政策，以前医院每次取药一个月，目前一次可以开具2~3个月的处方量，大幅减少了病人到医疗机构就诊配药次数。对于HER2阳性和三阴性晚期乳腺癌，疫情期间输注治疗不便，在病情允许的情况下，适当调整患者用药形式和用药周期，靶向治疗的患者可考虑口服的抗HER2药物，三阴性乳腺癌除了可在医生指导下换用口服化疗药，可酌情考虑口服抗血管靶向药物，BRCA基因突变的乳腺癌患者还有PARP抑制剂的选择。

 

程琳教授：什么是伴随疾病呢？很多乳腺癌患者可能同时患有心血管疾病、高血压、糖尿病或骨质疏松等，而内分泌治疗可能会导致叠加效应。然而，这些伴随疾病不是短时间造成的，疫情期间，如果患者能遵守之前医生给出的相应疾病管理要求，例如血脂异常患者应饮食清淡，日常口服降脂药，糖尿病患者做好血糖控制，短短几个月并不会改变伴随疾病的总体走势，患者总体上是安全的。伴随疾病管理其实是慢性病管理的问题，患者教育非常重要。

 

从乳腺癌治疗的角度，选择药物和制定方案时要考虑患者的伴随疾病背景，例如肝功能不佳者应选择对肝脏功能影响较小的治疗药物；已经出现心血管疾病、骨质疏松或相关骨折病史的患者选择AI时应更加慎重，甾体类AI依西美坦相比非甾体AI对骨健康和血脂的影响更小一些；SERM类内分泌药对骨事件的影响较低；对于高危骨质疏松或骨折风险的绝经后妇女，可应用唑来膦酸类进行骨质保护，唑来膦酸类可能会导致发热，应注意与新冠感染导致的发热相鉴别，疫情期间也可停用。

樊英教授：我要更强调的是疫情期间往往户外活动大大减少，如果患者长时间缺乏运动，可能会使AI治疗的这部分患者的骨质疏松和血脂异常症状加重。所以疫情防控期间，患者一方面要应注意饮食有节制，另外也要根据个人情况保持一定的运动量，比如选择保健操或太极拳等运动形式，要加强补充钙片和维生素D。

 

程琳教授：患者可以量力而行做一些肌肉负重训练，肌肉衰减会导致很多并发症，比如患者容易跌倒、骨折。疫情时期另一个热点问题是肿瘤患者的复查延迟，早期乳腺癌患者的复查可以半年复查一次，如果没有明显的症状，疾病没有进展和转移，复查推迟几个月不会有什么问题，待疫情结束后再恢复规律随访；晚期患者的复查视情况而定，状态良好的患者可以在医生的安排下推迟复查。

 

樊英教授：正在接受化疗治疗的患者需要每两个周期或三个周期复查一次评价疗效，然而疫情期间可能不能及时检查，或者检查后进展后续治疗不一定能跟得上。如果不能按原计划复查，病情控制良好一般情况感觉较好的患者，可以适度的推迟复查，如果疾病进展的患者还是应该及时就诊和复查，以免要延误病情。

 

专家简介

 

程琳

主任医师，副教授

北京大学人?医院乳腺中心医学博士

北京大学人?医院外科教研室副主任

中国老年肿瘤学会乳腺癌专业委员会常委

中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师专委会委员

中国研究型医院学会乳腺疾病专业委员会常委

中国研究型医院学会乳腺专委会?委会副主任委员

北京乳腺病防治学会转化医学专业委员会常委

北京乳腺病防治学会预防与保健专业委员会常委

中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会常委

北京乳腺病防治学会外科专业委员会委员

北京乳腺病防治学会学术专业委员会委员

北京医学会乳腺疾病专业委员会委员

 

樊英

主任医师，硕导

协和医科大学八年制，博士

2008-2009年英国Royal Marsden医院/ICH访问学者。

中华医师协会肿瘤学分会青年委员

CSCO青年专业委员会委员

北京乳腺病防治学会内科专业委员会委员

北京乳腺病防治学会青年专委会副主任委员

北京药理学会临床药理专业委员会青年委员

Asia Pacific Journal of Clinical Oncology 编委

《临床肿瘤学杂志》编委