编者按：对于HER2阳性乳腺导管原位癌术后患者，是否可在放疗基础上同步联合抗HER2治疗以进一步降低复发风险，是目前临床探索的热点之一。2020ASCO大会上作为口头报告的2000人大规模随机对照试验（NSABP B-43）结果显示，放疗联合抗HER2并未能改善此类患者同侧乳腺肿瘤复发（IBTR）风险。上海交通大学医学院附属瑞金医院陈佳艺教授对该研究解读如下。
研究简介
背景:临床前研究报道，曲妥珠单抗可以提高放疗的有效性。本试验旨在评估在HER2+乳腺导管原位癌（DCIS）的女性中，同步曲妥珠单抗+放疗与单独放疗在预防同侧乳腺癌、同侧皮肤癌或同侧DCIS复发方面的疗效。
方法:入组患者为≥18岁女性，ECOG评分为0或1，DCIS通过手术切除，边缘清晰。随机分为25+分割放疗或16-17加速分割放疗。允许瘤床加量（boost）放疗。患者入组前需检测HER-2和ER和/或PR状态。根据绝经状况、辅助内分泌治疗计划和细胞核分级进行分层。在放疗开始前1周内和放疗开始后5天内静脉注射曲妥珠单抗 8mg/kg（第一疗程），在放疗开始后3周静脉注射曲妥珠单抗6mg/kg（第二疗程）。达到163个IBTR事件（即IBTR风险下降36%）或所有患者入组≥5年则可进行意向性治疗的初步分析。
结果:研究从2008年11月9日至2014年12月5日共入组了2014例患者，并完成了1998例患者（99.2%）的持续随访。截止至2019年12月31日中位随访时间为79.2个月。2001例患者有放疗资料，1965例（98.2%）完成同步放疗，其中放疗组988例（98.3%），联合组977例（98.1%）。在联合组中，996例患者有曲妥珠单抗依从性良好，其中939例（94.3%）完成了两个疗程的曲妥珠单抗治疗，25例（2.5%）完成了一个疗程的曲妥珠单抗，32例（3.2%）患者没有完成治疗。
在初步确定性分析中，共观察到114例IBTR事件（放疗组和联合组：63 vs 51例；HR=0.81[95%CI:0.56-1。17]，p=0.26）；其中侵袭性乳腺癌38例（放疗组和联合组：18 vs 20例；HR=1.11[95%CI:0.59-2.10]，P=0.74）；导管内癌76例（放疗组和联合组：45 vs 31例；HR=0.68[95%CI:0.43-1.08]，P=0.10）。放疗组和联合组的年平均IBTR事件率分别为0.99%和0.80%。
研究共观察到了288例iDFS事件（放疗组和联合组：155 vs 133例；HR=0.84[95%CI:0.66-1.05]，P=0.13）；其中死亡48例（放疗组和联合组：26 vs 22例；OS HR=0.85[95%CI:0.48-1.51]，P=0.59）。该研究尚未到达预定的163例IBTR事件终点，确定性分析主要缘于所有患者已入组≥5年。
结论:在放疗的基础上增加曲妥珠单抗并没有达到将同侧乳腺肿瘤复发发生率降低36%的方案目标，但确实实现了19%的IBTR风险降低，虽然无统计学差异。
陈佳艺教授点评
该研究在入组2014名患者、中位随访时间将近80个月的情况下，才出现了114例的同侧乳房复发，没有达到研究预计的163个同侧乳房复发事件，所以按照研究的所限定的第二个要求，所有入组患者随访大于等于5年的随访数据进行研究结果公布，DCIS患者想进一步降低复发率一直以来是一个比较大的挑战，从浸润型乳腺癌癌中获益非常明确的抗HER2治疗，是否能拓展到低危的DCIS患者中，确实是一个非常有挑战的新型临床试验，当然也需要有非常好的颠覆性的疗效才能得以佐证。
遗憾的是，不加选择的HER2阳性DCIS患者都能从曲妥珠单抗中得到获益，从5年的随访数据中可以看到获益的趋势，结合早先RTOG-9804试验的12年随访数据来看，接受全乳放疗的IBTR复发率只有2.8%，均比试验中复发率低；这间接说明HER2阳性可能也是DCIS病人的预后不良因素之一，即使没有浸润性乳腺癌那么明确。
从研究结论来看，不加选择的HER2阳性DCIS患者从抗HER2治疗中获益还有待考量，试验结果和结论也提示我们对于DCIS患者需结合核分级以及肿瘤大小、年龄等IBTR高危因素综合考虑寻找潜在的抗HER2获益亚组，以及判断DCIS患者潜在不良预后因素的影响。
专家简介
陈佳艺
主任医师，教授，博士生导师
交通大学医学院附属瑞金医院放射治疗科主任
上海医学会肿瘤放射治疗专委会副主任委员
上海医师协会肿瘤放射治疗分会副会长
上海市抗癌协会肿瘤放射治疗专委会副主委
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专委会副主委
中国临床肿瘤学会（CSCO）神经肿瘤专委会副主委
中国抗癌协会离子治疗学组副组长
中国医学装备协会数字医疗技术分会乳腺疾病委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员常委
中国临床肿瘤学会CSCO 乳腺癌专委会常委
中国医师学会肿瘤放射治疗分会会员
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