争议一

OFS的获益人群

 

对于绝经前早期乳腺癌患者的内分泌治疗策略上，高危患者我们清晰联合OFS治疗获益，低危患者OFS获益有限不推荐，但是中危患者的推荐上，一直是临床应用颇有争议的问题之一，对于哪些条件的中危患者能够在OFS治疗获益我们并不清晰。但随着2018年新英格兰杂志发表的SOFT研究8年随访结果进行的更新，SOFT研究8年结果进一步证实了OFS使整体人群获益，OFS联合他莫昔芬较他莫昔芬单药显著提高无病生存率（83.2% vs 78.9%，HR=0.76，P=0.009）及总生存率（93.3% vs 91.5%，HR=0.67）。OFS联合AI相较于他莫昔芬单药在整体人群中显著提高无病生存率（85.9% vs78.9%，HR=0.65，95%CI：0.53-0.81）。化疗亚组OFS联合他莫昔芬相较于他莫昔芬单药随访8年的无病生存率分别为76.7%和71.4%，绝对获益率为5.3%；未化疗亚组，8年的无病生存率分别为90.6%和 87.4%，绝对获益率为3.2%。未化疗亚组和化疗亚组患者的无疾病生存率趋势未见异质性^［5］。也是基于此结果的更新，共识在2016年基础上也作了新的变更，相较于2016版共识，在中危人群OFS治疗的获益和推荐上有了进一步的肯定。

 

专家观点：中高危绝经前激素受体阳性乳 腺癌推荐接受OFS的内分泌治疗；低危患者不首先推荐OFS治疗，应给予个体化的治疗。

 

争议二

OFS联合方案的选择

 

我们已经明确OFS是绝经前早期乳腺癌高危和中危患者的标准治疗，但是，在选择OFS的治疗方案中，选择TAM还是AI一直是临床争论的热点，尤其是中危患者的治疗上争议最大。TEXT/SOFT研究5年随访结果首次证实绝经前的HR+的早期乳腺癌患者中，OFS联合AI相比于他莫西芬能进一步改善患者疾病复发风险28%，TEXT/SOFT联合分析9年随访结果又再次证实了OFS联合AI相较于联合他莫昔芬显著提高总体人群疾病预后。8年的无病生存率分别为82.8%和86.8%（HR=0.77，P=0.0006），绝对获益4%。同时，在2018年ESMO年会上公布的HOBOE-2研究同样也证实：OFS联合AI显著优于OFS联合他莫昔芬，5年无病生存率绝对获益达7.8%（HR=0.72，95%CI：0.48-1.07，P=0.06）；在此基础上联合唑来膦酸进一步显著改善无病生存，绝对获益率为7.9%（HR=0.52，95%CI：0.34-0.80，P=0.003）^[6]。2018年公布的SOFT和TEXT研究8年随访的STEPP分析结果，评估8年无远处复发率的绝对获益：OFS联合AI相较于联合他莫昔芬或单药他莫昔芬在高危复发风险患者中，8年无远处复发率绝对获益率为10%-15%；在中危复发风险患者中，8年无远处复发绝对获益率为4%-5%；在低危复发风险患者中，他莫昔芬单药治疗基础上强化内分泌治疗的获益较少，因为大于97%的患者在治疗第8年时仍未出现远处复发^［7］。因此，基于以上最新的研究结果，本次共识也作出了以下更新，尤其是中危患者的OFS联合方案的推荐更加明晰，更多的肯定了中危患者及STEEP分析的中高危患者在OFS联合AI治疗的获益。

 

专家观点：对绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌中危和高危患者，或STEPP分析的中危和高 危患者推荐使用OFS联合AI治疗，OFS联合TAM 治疗也是合理的选择。对存在他莫昔芬禁忌证的任何风险级别患者，推荐OFS联合芳香化酶抑制剂治疗。

 

争议三

GnRHa最佳疗程

 

关于GnRHa在绝经前乳腺癌治疗中的最佳疗程，目前尚无明确定论。既往关于GnRHa用 于绝经前乳腺癌辅助治疗的重要临床研究采用了2、3或5年的OFS疗程，并且目前没有GnRHa不同治疗疗程的对比研究，治疗疗程的推荐也让临床治疗颇为差异。SOFT和TEXT研究中GnRHa的疗程为5年，在SOFT研究中，5年OFS显著改善8年无病生存率、无乳腺癌生存率和总生存率。HOBOE-2研究中OFS的治疗时长同样为5年，结果显示OFS联合AI相较于联合他莫昔芬提高7.8%的DFS绝对获益。ASTRRA研究中接受他莫昔芬5年联合OFS 2年对比他莫昔芬5年，显著改善5年无病生存率，绝对获益率为3.6%；显著改善总生存，减少69%的死亡风险^［8］。上述疗程均证实了GnRHa良好的安全性和耐受性。我们再来参考最新的权威指南，《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017版）》^［9］推荐的GnRHa疗程为2～5年。2017年St.Gallen专家共识^［10］、2016年ASCO关于OFS的指南更新^［11］以及2017年BCY3指南^［12］推荐的疗程为5年。

 

基于以上的研究数据及指南推荐，本次共识也做了以下建议：

 

专家观点：建议GnRHa辅助内分泌治疗的疗程为5年，短于5年但超过2年的应用也有获益。

 

研究数据在不断的推陈出新，临床经验也在不断的日积月累，随着临床医学的不断发展进步，我们期待给予患者更好更合适的治疗。

 

参考文献

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［1］FANL，STRASSER-WEIPPLK，LIJJ，etal.Breastcancerin China［J］.LancetOncol，2014，15(7):e279-289.

［2］ FRANCISPA，REGANMM，FLEMINGGF，etal.Adjuvant ovariansuppressioninpremenopausalbreastcancer［J］.N EnglJMed，2015，372(5):436-446.

［3］ PAGANIO，REGANMM，WALLEYBA，etal.Adjuvant exemestanewithovariansuppressioninpremenopausalbreast cancer［J］.NEnglJMed，2014，371(2):107-118.

［4］ 徐兵河，邵志敏，胡夕春，等.中国早期乳腺癌卵巢功能 抑制临床应用专家共识（2016年版）［J］.中国癌症杂 志，2016，26(8):712-720.

［5］ FRANCISPA，PAGANIO，FLEMINGGF，etal.Tailoring adjuvantendocrinetherapyforpremenopausalbreastcancer ［J］.NEnglJMed2018;379(2):122-137.

［6］ PERRONEF，LAURENTIISMD，PLACIDOSD，etal. TheHOBOE-2multicenterrandomizedphase3trialin premenopausalpatientswithhormone-receptorpositiveearly breastcancercomparingtriptorelinpluseithertamoxifenor letrozoleorletrozole+zoledronicacid［J］.AnnOncol，2018， 29(suppl8):mdy424.003.

［7］ REGANMM，FRANCISPA，PAGANIO，etal.Absolute improvementsinfreedomfromdistantrecurrencewithadjuvant endocrinetherapyforpremenopausalwomenwithHR+HER2-negativebreastcancer:resultsfromTEXTandSOFT［J］.J ClinOncol，2018，36(suppl15):503-503.

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［9］ 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊 治指南与规范(2017版)［J］.中国癌症杂志，2017，27(9): 695-760.

［10］CURIGLIANOG，BURSTEINHJ，WINEREP，etal.Deescalatingandescalatingtreatmentsforearly-stagebreast cancer:theSt.GallenInternationalExpertConsensus ConferenceonthePrimaryTherapyofEarlyBreastCancer2017 ［J］.AnnOncol，2017，28(8):1700-1712.

［11］ BURSTEINHJ，LACCHETTIC，ANDERSONH，etal. Adjuvantendocrinetherapyforwomenwithhormonereceptor positivebreastcancer:Americansocietyofclinicaloncology clinicalpracticeguidelineupdateonovariansuppression［J］. JClinOncol，2016，34(14):1689-1701.

［12］ PALUCH-SHIMONS，PAGANIO，PARTRIDGEAH，etal. ESO-ESMO3rdinternationalconsensusguidelinesforbreast cancerinyoungwomen(BCY3)［J］.Breast，2017，35:203217.

 

审批号：CN-55369 仅供医学专业人士参考。

 

专家简介

 

邸立军教授

北京大学肿瘤医院 乳腺内科 主任医师

参与或主持数十项抗肿瘤及其辅助药物的临床研究

SFDA新药评审专家，北京市医疗技术事故鉴定专家

北京肿瘤防治研究会乳腺癌分委会候任主委

北京乳腺病防治学会内科专委会副主委

“中国性学会乳腺疾病分会”第一届委员会副主委

北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会常务委员

北京医学会乳腺疾病分会第一届委员会委员

首届中国研究型医院学会乳腺专业委员会委员

中国老年学会老年肿瘤专业委员会乳腺癌分委会副主任委员