自新冠疫情爆发以来，肿瘤患者的管理、就医、心理等多方面因素都产生了巨大的变化。疫情的反复是对医疗行业工作者们提出了新的挑战，未来疫情防控的常态化，对人们生活和工作产生巨大影响，给患者就医和医务人员正常医疗工作和学术交流造成困难。鉴于此，恒瑞医药医学部近日携手《肿瘤瞭望》，邀请国内乳腺肿瘤领域多位大咖专家学者，共话COVID-19对乳腺癌患者全程诊疗的影响。

 

本次会议上，解放军总医院第五医学中心江泽飞教授致开场辞。他提到，当前我们还没有进入后疫情时代，疫情何时结束仍未知且难以预估；因此，我们仍处于疫情时代。在这一特殊时期，我们应不断思考，我们做了什么，还能够做什么，哪些可以延续到后来。未来“内分泌优先、口服优先”的诊疗原则，能否改写未来乳腺癌患者的治疗模式，值得期待。

 

武汉大学人民医院姚峰教授解读了江泽飞教授等发表的“新冠疫情下乳腺癌诊治的十个热点问题”这一专家建议，分析早期乳腺癌患者诊疗模式的真实世界调研（CSCO BC NCP-01项目）湖北部分数据，分享了十个建议指导下的临床实践的思考。2020年初，爆发的新型冠状病毒肺炎正影响着各行各业，也影响肿瘤患者的正常治疗，这使专业医生根据循证医学证据和经验对治疗方案进行合理调整，其中重点包括：（1）术前新辅助治疗方面，HER2阳性者可采用白蛋白紫杉醇+H（P），HR+者可采用NET AI ±OFS；TNBC者，可选择白蛋白紫杉醇±卡铂周方案。对已完成新辅助化疗但无法手术者，HER2阳性患者可选择停化疗，继续靶向治疗；HR+者可开始内分泌治疗；TNBC患者可在完成8疗程蒽环序贯紫杉化疗后口服卡培他滨治疗。（2）疫情期间，外科手术可合理择期，适当延期；需手术患者，有条件者可开设门诊手术，尽可能手术简单化，缩短手术时间。（3）术后辅助治疗方面，强调以下原则：①掌握辅助化疗适应证，避免不必要的化疗。严控辅助化疗所致中性粒细胞减少风险，需要化疗的患者，尽量选择中性粒细胞减少风险低的化疗方案；做好预防性升白处理。②根据复发风险合理选择辅助化疗方案。③针对疫情合理调整方案，紫杉类化疗应优先考虑使用安全的白蛋白紫杉醇。

 

十个建议指导下的临床实践发生了诊疗模式的改变，引发了我们一些思考：（1）晚期患者一线治疗白蛋白紫杉醇3周方案与单周方案相比，多个临床试验结论不一致，总体来讲，3周方案在晚期患者中疗效更优，安全性更高。疫情特殊背景下，3周方案新辅助或辅助治疗的真实世界研究结果值得探讨，相关研究结果正在进一步整理中。（2）卵巢功能抑制（OFS）剂型调整方面，2019亚洲绝经前乳腺癌卵巢抑制共识有争议。来自日本的两项研究显示，GnRHa三月剂型与一月剂型相比，疗效和安全性相似，但内分泌疗法均为他莫昔芬。疫情之下，更多患者采用了OFS三月剂型，高危患者更多联合AI。相关真实世界数据将有助于对该问题的回答。

 

姚峰教授总结指出，十个热点问题的建议在疫情时代对湖北的实际诊疗仍然具有极高的指导意义。新冠疫情下早期乳腺癌患者诊疗模式的真实世界调研湖北数据已反映出该建议对临床实践的积极作用。十个建议指导下的临床诊疗模式的变化值得进一步总结与探索。

 

复旦大学附属华东医院葛睿教授就“新冠肺炎疫情下乳腺癌全程化管理”做出分享。疫情改变了患者的全程化管理现状，改变了肿瘤对患者的威胁。新冠疫情期间，乳腺癌患者面临病毒和肿瘤的双重威胁。常规诊疗难以序贯，感染风险高，以及心理压力增加。疫情后女性更需要安全感。新冠肺炎疫情下乳腺癌全程化管理原则，应遵循“优先考虑内分泌治疗，优先选择口服治疗，优先采用短程输液治疗”的原则。建议对化疗可能导致白细胞下降，采取初级预防，优先考虑长效制剂。遵循指南，结合临床经验，尊重患者意愿，倡导“结果互认、治疗连续”的合作态度，有条件的可应用CSCO BC 人工智能辅助决策。

 

葛睿教授特别指出，固定剂量硫培非格司亭6 mg，一周期一次，方便有效。NCCN推荐长效G-CSF单次使用6 mg，硫培非格司亭发挥长效作用，化疗后使用，一周期一次即可提升中性粒细胞。疫情期间，恒瑞医药向武汉捐赠大量硫培非格司亭，保障肿瘤患者治疗需求，为疫情之下的癌症管理提供了更好的医疗服务保障。

 

关于复发转移乳腺癌的治疗，葛教授认为，HER2阳性复发转移乳腺癌患者，一线治疗首选紫杉类化疗联合曲（帕）妥珠单抗，治疗有效者，条件允许下应继续原方案治疗。吡咯替尼联合卡培他滨，一般用于曲妥珠单抗治疗后的晚期患者，但对那些无法继续输液的HER2阳性患者，可以采用此“双口服”药物方案。HER2阳性二线以上晚期患者，尽可能采用口服靶向药物，可单用或联合口服化疗药物，激素受体阳性者也可联合内分泌治疗。

 

葛睿教授还提到新冠疫情期间，特殊时期下乳腺癌患者的治疗策略需灵活管理。需接受紫杉类化疗的患者，可以选择白蛋白结合型紫杉醇，其在晚期及新辅助治疗的疗效均优于溶剂型紫杉醇，安全性更好，中性粒细胞减少的发生率更低。对化疗患者应严格进行血液学毒性预防措施，长效G-CSF可显著降低中性粒细胞减少的发生率，缩短中性粒细胞减少的持续时间，是预防中性粒细胞减少的优选药物。HER2阳性乳腺癌患者可选择口服药物吡咯替尼+卡培他滨的方案，减少患者外出，降低感染风险。疫情期间，人工智能的作用更为突出。CSCO BC人工智能辅助决策系统目前走在实体瘤应用领域的前列。

 

大连大学附属中山医院冀学宁教授就“如何做好后疫情时代乳腺癌患者管理”这一话题做出分享。疫情时期，乳腺癌患者面临肿瘤本身和新冠肺炎等多方面的威胁。合并新冠肺炎的乳腺癌患者住院次数增加，结局转归差。因此，癌症患者作为特殊群体应分类、优先、整合诊断流程和多学科参与诊疗。CSCO BC的各位委员直面疫情，与疫区连线，充分体现了中华医者的温度和担当，为疫情时期的乳腺癌患者保驾护航。彰显了中国的特色，贴近中国的国情，适合中国乳腺癌患者疫情期间的全程管理指导。随疫情防控情况引导诊疗措施的改变，体现了政策管理调整的科学性。就近诊疗原则至关重要，可规避疫情风险。通过医院、科室团结合作，结果互认，保证患者治疗的连续性。科学调整治疗决策，采用“口服优先”、“短程输液优先”、“长效剂型优先”、“长处方保证”的原则。

 

冀学宁教授特别提到了门诊外科收治原则，根据危险分层，做好常规防护的前提下，对有症状，影像高度怀疑的患者，尽快诊断，避免延误。减少外科程序，实现快速康复。暂时无法手术时，先选药物治疗。新辅助治疗有效的患者，如暂时无法手术，基于后续可能的术后辅助治疗，为保持治疗连贯性，可以考虑药物治疗。在暂时无法手术的情况下，先选用低毒、有效、易于管理的药物治疗，待条件许可，再行手术治疗。严格掌握辅助化疗适应证，避免不必要的化疗。尽量选择中性粒细胞减少风险低的化疗方案，疫情当前，建议辅助放疗延迟1～2个月，可先辅助内分泌或靶向药物治疗。激素受体阳性复发转移患者，优先选择内分泌治疗，内分泌治疗联合靶向药物可以提高疗效，有条件的患者可以考虑联合治疗。注重患者、医生、护士等多方情绪管理。把握“就近原则、科学管理、及时调整、分层治疗、分类治疗”的原则，做好疫情特殊时期乳腺癌患者的管理。

 

众位专家就COVID-19疫情期间乳腺癌管理的热点问题进行了讨论并分享了自己所在医院的经验。华中科技大学同济医学院附属协和医院程晶教授指出，疫情当前，江泽飞教授迅速响应，率先提出十大指导建议，对武汉的疫情特殊时期肿瘤患者的管理具有重要指导意义。切合实际，强调疫情特殊时期，重视与患者多交流，提高患者的安全感。浙江大学附属第一医院傅佩芬教授从外科医生的角度，分享了疫情期间的要点思考。经历疫情的乳腺科医生对诊疗的思考更全面。对辅助患者注重伤口护理，远程指导，尽量在当地完成治疗。合理安排手术时间，适当延期。内科治疗方面，优先低毒、长效、可及的药物。关爱患者，降低恐慌，重视患者沟通和患者教育，降低往返医院的次数。天津市肿瘤医院郝春芳教授就新冠肺炎背景下如何规范乳腺癌患者的诊疗做出了分享。她指出，新冠疫情对肿瘤患者的影响是客观存在的。CSCO BC在江泽飞教授的带领下，迅速反应开展诊疗治疗。十大热点问题中“科学决策、人文服务”尤为瞩目，全程管理中，对患者整体预后进行评级，优先治疗晚期肿瘤患者，早期患者可视情况适当调整顺序。大连医科大学附属第二医院李曼教授指出，乳腺科医生应结合患者疾病特点，包括疾病所处阶段、分子分型等，调整最佳治疗方案，并让乳腺癌患者在生理和心理上对疾病有充分认识，顺利度过疫情期间。关于临床实践中的超适应证用药问题，河南省肿瘤医院闫敏教授提出，VP16、阿帕替尼应用较多，但尚未获批适应证。必要时或三线治疗选择中，得到患者充分知情同意的情况下，可选择上述药物。西安国际医学中心肿瘤医院薛妍教授指出，危机情况下，肿瘤患者的治疗管理受干扰是不少见的。疫情下，患者教育与沟通格外重要，同时也应更加重视医护的心理健康督导。与会专家纷纷表示，冷静思考，积极应变，成为医务人员在疫情状态下，调整患者管理方式和治疗模式的首要任务。

 

最后江泽飞教授总结道，新冠疫情特殊期间乳腺科医生优化临床决策，积累了重要临床经验，可用于指导今后的临床实践。盼望疫情早日结束，特殊时期临床医生练就坦然面对的本领，同时也能有所作为、有所思考。