背景：老年乳腺癌患者是一类特殊的人群，被诊断为乳腺癌的80岁和90岁以上患者有因其他原因死亡的风险，与年轻患者（尤其是低风险患者）相比，其所选择治疗方式经常与指南不一致。目前有关于高危患者的疾病发展和结局信息是十分有限的。因此，本文进行了研究。

方法：该研究是一项回顾性、基于人群的观察性研究，入组患者为2004年1月至2017年12月期间，在加拿大阿尔伯塔省进行癌症登记的年龄在80岁及以上的且被诊断患有非转移性高风险乳腺癌的妇女。高危疾病定义为具有下列任何一项的：T3/4、任何N阳性、三阴性、或HER2阳性疾病。基于两个解剖学和一个生物学上的高风险特征，生成了一个风险评分系统，产生3个风险等级。通过与管理数据库（出院摘要数据、国家门诊护理报告系统和生命统计）的联系，确定患者特征（年龄、Charlson共病指数、居住地、教育程度和收入五分位数）、疾病特征（分期、分级、受体状态）治疗模式（治疗方式、设施）和生存期。

治疗被分为四种：无；仅接受激素治疗（HT）；仅接受手术治疗（S）；以及手术加任何辅助治疗（S+A）；统计学方法包括卡方回归模型和Cox回归模型；患者、肿瘤和治疗变量与生存率之间的关系采用单因素和多因素分析评估。主要结局是与治疗相关的按不同风险水平分层的患者的乳腺癌特异性生存率（BCSS）。

结果：1369例患者符合纳入标准。中位年龄84岁（四分位范围[IQR] 82-88）。平均随访35个月（m）后，873例（64%）患者死亡；405人（46%）死于乳腺癌。在多因素分析中，相比于只接受HT治疗的患者，接受S治疗（HR=0.51， 95%CI：0.34～0.77，P=0.001）或S+A治疗（HR=0.41，95%CI：0.28～0.6，P＜0.001）的患者死亡风险更低。没有接受任何形式治疗的患者更有可能死于乳腺癌（HR=2.14，95%CI：1.38～3.31，P=0.0006）。有1或2个风险特征的患者，如果他们接受S或S+A，其癌症特异性生存率和总体生存率更高（49/31m， 92/66m，中值差异P＜0.0001）。如果接受S+A治疗（中位数29/25m），具有3个风险特征的患者生存时间更长（P＜0.0001)。

结论：相当大比例的高危乳腺癌老年患者可能有更高的疾病特异性死亡风险。根据之前的风险水平，并对正确选择的患者人群进行包括手术和辅助治疗在内的治疗可能延长患者生存期。

目的：本研究旨在探讨在年龄≥70岁的原发性浸润性乳腺癌患者中，与接受标准的手术和肿瘤治疗的患者相比，只接受内分泌治疗的患者是否会有更低的生存率，没有接受术前影像学检查的保守性手术(BCS)患者是否比接受术前影像学检查的患者有更高的局部复发风险，同时研究临床淋巴结阴性的患者如果不接受腋窝分期，是否有更高的局部复发风险。

方法：纳入2000-2007年间在丹麦Herlev医院乳腺外科诊断为原发性浸润性乳腺癌并接受治疗的所有70岁女性。患者在医院数据库中进行前瞻性登记。采用泊松回归估计接受手术治疗、单纯内分泌治疗和内分泌治疗后再进行手术治疗的患者之间的标准化死亡率(SMR)差异，并通过比率进行评估。通过病因特异性危险模型和特定危险比（HR）对术前影像学检查组与术前无影像学检查组之间的局部复发差异，手术治疗患者中前哨淋巴结活检组和无前哨淋巴结活检组的之间的局部复发差异，如果前哨淋巴结活检呈阳性则进行腋窝清除，排除直接接受腋窝清除治疗的临床淋巴结阳性患者，通进行评估。对年龄、合并症、辅助放疗、肿瘤大小、自诊断以来的时间进行了调整。

结果：该研究共纳入1142例患者，平均年龄为77岁。中位随访为7.80年，795例（69.6%）死于随访，6.25年出现复发。52例为局部复发，39例为区域复发。仅接受内分泌治疗的患者的SMR明显高于接受手术的患者（adj. RR=2.57；95%CI：2.01～3.30），而接受内分泌治疗后手术的患者未显著高于接受手术的患者（RR=1.23；95%CI：0.91～1.66）。580位BCS患者中有253人（43.6%）未接受术前影像学检查。无影像学检查的患者局部复发的风险并不高于有影像学检查的患者，（adj. HR=1.14；95%CI：0.36～3.67）。197名接受手术治疗但未接受腋窝手术的患者中，有13人（6.8%）发生局部复发，而428例腋窝前哨淋巴结活检的患者中只有7例（1.6%）出现局部复发。这种差异是具有显著性（adj. HR=4.68；95% CI：1.53～14.37）。

结论：在目前的研究中结果已经表明，年龄≥70岁，诊断为原发性浸润性乳腺癌的女性乳腺癌患者，如果不接受手术治疗，会导致更高的死亡率，如果不进行腋窝分期，会导致更高的局部复发风险。该研究还强调，除非老年患者有合并症禁忌手术，否则应根据指导原则进行治疗。

老年乳腺癌的定义是年龄≥70岁的乳腺癌患者，这是一类特殊的患者群体，因为其疾病特征、身体条件、治疗依从性及预后均有不同的特点：

1、老年乳腺癌患者合并疾病较多，约40%患者至少合并有一种疾病，仅有60%患者可以进行规范治疗，合并三种及以上疾病的规范治疗不足10%。

2、治疗方法复杂多样，但总生存不高，由于治疗相关副反应导致的死亡率却增加，大多数为非乳腺癌死亡。

3、老年性乳腺癌的分子分型特点以Luminal型为主体，TNBC及HER2亚型较少，更多的是惰性肿瘤。

4、老年乳腺癌术后的并发症多，年龄越大并发症越多。

针对老年乳腺癌的特点，在局部处理方面就存在以下两点争议：一是是否进行手术治疗？一项乳房切除+TAM与TAM对比20年随访的实验结果证实乳房切除+TAM的疗效要优于单纯TAM，尤其在HR表达丰富的人群中获益更明显。那么是AI还是TAM使患者获益更多？在新辅助内分泌的研究中发现AI的ORR为88%，而TAM只有77%；在局部进展方面AI只有31%，而TAM却达到46%。因此，对于老年乳腺癌患者，在手术的基础上，联合AI优于TAM。

第二个争议是老年患者保乳手术后是否可以避免放疗？一项针对T1-2N0，G1-2，HR+，≥65岁，BCS的回顾性研究发现不做放疗的OS达到93%，局部复发率只有1.2%；因此，针对于低复发风险的老年患者，BCS后可以不做放疗。

第三个争议是老年乳腺癌患者需不需要行SLNB?从NCI数据库可以看出所有的老年乳腺癌只有15.3%为阳性淋巴结。对于年龄≥70岁，T1-2N0的患者做不做腋窝淋巴结清扫的两项研究，来自土耳其的Bahadir教授指出在他们自己研究中做腋窝淋巴结清扫的局部复发率为零，而不做的为6%；IBCSG研究中，不做腋窝淋巴清扫的局部复发只有3%。那么哪些老年患者不需要做SLNB呢？一项回顾性研究发现LN0，年龄≥70岁，T＜2cm，G1-2，LuminalA的患者可以不行SLNB。决定老年乳腺癌局部治疗要考虑以下三个方面因素：复杂的危险因素，肿瘤的生物学特性，对生存的预期值。

2020SABCS大会上来自于加拿大及丹麦这两项关于老年性乳腺癌的回顾性研究再次证实了相当大比例的高危乳腺癌老年患者可能有更高的疾病特异性死亡风险。年龄≥70岁，诊断为原发性浸润性乳腺癌的女性乳腺癌患者，如果不接受手术治疗，会导致更高的死亡率，如果不进行腋窝分期，会导致更高的局部复发风险。强调除非老年患者有合并症禁忌手术，否则应根据指南的原则进行治疗。只有综合考量，合理筛查，才能对低危复发人群做局部治疗的降阶处理。

专家简历

张强

辽宁省肿瘤医院乳腺外科四病区主任，主任医师，医学博士

中国医科大学及大连医科大学肿瘤外科研究生导师

辽宁省“百千万人才”百层次人才

中华医学会肿瘤分会乳腺学组委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

中国抗癌协会国际医疗交流分会常委

中国医师协会肿瘤分会乳腺学组委员

中国医药教育协会常务理事

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委

中国医学促进会乳腺疾病分会常委

中国整形美容学会肿瘤整复分会常委