《肿瘤瞭望》：目前为止造血干细胞移植仍然是治疗血液肿瘤的终极武器之一，请您谈一谈造血干细胞移植的目的及目标。

 

吴彤主任：造血干细胞移植是血液病一个重要的治疗手段，目前治疗的疾病主要有两大类，一类是血液系统肿瘤，一类是造血或免疫功能缺陷性疾病。

 

血液肿瘤类疾病，如果通过化疗、靶向治疗可以治愈或者能够控制且不威胁生命，可以不选择移植；但如果通过常规的治疗不能治愈，且疾病威胁生命，移植则是治愈疾病的重要手段。异基因造血干细胞移植的原理是把患者病态的造血及免疫系统清掉或抑制，重新建立健康供者的造血和免疫系统，以达到治愈疾病的目的。通过移植预处理尽最大的可能把体内肿瘤细胞清除掉，此外，供者的淋巴细胞还有一个持续的抗肿瘤作用，通过这种治疗方式可以提高患者的长期无病生存率。

 

对于那些造血功能衰竭的疾病，例如再生障碍性贫血，要通过移植让患者恢复造血。还有一些先天免疫缺陷病的患者，容易反复感染，一旦确诊应尽早移植重建正常的免疫系统，避免反复感染对生命的威胁。此外，某些EB病毒阳性的白血病、淋巴瘤患者，常常存在免疫缺陷，只靠化疗很难治愈疾病，也需要通过移植建立正常的免疫系统来提高治愈率。

 

《肿瘤瞭望》：请您谈一谈急性淋巴细胞白血病的分层治疗，造血干细胞移植在急性淋巴细胞白血病治疗中的地位如何？

 

吴彤主任：急性淋巴细胞白血病（ALL）儿童和成人的治疗与疗效是有较大差别的。儿童ALL目前采用标准的化疗及靶向治疗，80%-90%的患者是可以治愈的，只有10%-20%难治复发的患者需要做造血干细胞移植。目前对于这些难治复发性的儿童ALL，B-ALL患者可以先采用CAR-T细胞治疗，通过CD19或CD22 CAR-T可使80%-90%的患者达到残留病阴性的高质量完全缓解，然后再做移植，这样比不缓解行挽救性移植疗效会明显提高。挽救性移植只有20%-30%的治愈率，而CAR-T缓解后再移植，我们的数据显示有73%的患者可以达到无病生存（Zhang Y， et al. Br J Haematol. 2020）。成人ALL就没有儿童ALL疗效那么好，随着年龄增加预后变差，大于35岁的患者预后较差，55岁以上预后极差。起病时高白细胞也是不良的预后因素，B-ALL起病时白细胞＞30×109/L，T-ALL＞100×109/L预后差。免疫表型对预后也有影响，无论B-ALL还是T-ALL，早期的免疫表型差于更成熟的亚型。早前T-ALL（ETP）属高危。染色体、融合基因、基因突变是判断预后非常重要的标志，比如：Ph+ ALL、亚二倍体或低亚二倍体、IKZF1缺失变异、TP53变异、MLL-AF4、MLL-AF6等属高危，预后差。在开始诊断的时候需要给患者做分层，如果是高危的ALL，缓解后适当的做2-3个疗程的强化治疗，就要尽早做造血干细胞移植，不要等复发了再去做移植。另外，化疗后2-3月残留病仍阳性者为高危，复发风险极高。应调整方案或CAR-T治疗控制白血病后尽早移植。

 

去年潘静主任团队对难治复发的T-ALL采用供者的CD7 CAR-T细胞治疗，90%的患者可以达到完全缓解，5%达到部分缓解（Pan J， et al. J Clin Oncol， 2021）。这些患者在以前没有CAR-T细胞治疗的时候就基本上放弃治疗了。因为当时所有的治疗都无效，肿瘤细胞得不到控制，会威胁生命。目前通过供者CD7 CAR-T细胞治疗绝大多数患者能够达到缓解，这样我们可以在CAR-T细胞治疗后2-4周桥接移植，移植后目前有83%的患者为无病生存状态，明显改善了这类患者的生存，给难治复发T-ALL的患者带来了新的希望。

 

《肿瘤瞭望》：造血干细胞移植后如果复发，CAR-T是否可以作为一种新的治疗选择？

 

吴彤主任：B-ALL异基因移植后复发，既往的传统治疗手段已经非常困难，包括把抗GVHD的免疫抑制剂停掉、打干扰素、化疗、回输供者淋巴细胞、靶向药物甚至二次移植，总体的长期生存率也就是百分之十几，疗效极差。我们免疫治疗团队尝试着给这类患者用CAR-T细胞疗法，选择2个靶点的CAR-T做序贯治疗，因为考虑有时候单靶点的治疗比如CD19 CAR-T细胞治疗后，大部分为CD19阴性复发，因此，在第一个CAR-T细胞治疗之后，如果达到完全缓解，就乘胜追击，再给患者做第二个靶点的CAR-T细胞治疗（CD22 CAR-T），争取尽可能的把白血病细胞清除掉。采用这种策略，患者做完第一种CAR-T细胞治疗后，85%的患者就达到了残留阴性的完全缓解。两种CAR-T序贯治疗，中位随访到一年半，2/3（67.5%）的患者都达到无病生存，已经远远好于传统的治疗方法（Liu SY， et al. Am J Hematol. 2021）。目前B-ALL移植后复发的患者，我们会首先选择CAR-T细胞治疗，而不再重复那些传统的治疗。对于T-ALL异基因移植后复发，我们团队也在尝试用供者的CD7 CAR-T细胞治疗，目前也取得了不错结果，大部分患者达到了残留阴性的完全缓解。

 

《肿瘤瞭望》：CAR-T细胞治疗能否取代造血干细胞移植？

 

吴彤主任：CAR-T细胞治疗有较高的完全缓解率，但是也有较高的后期复发率，潘静主任团队做了一组儿童难治复发B-ALL，两种CAR-T细胞序贯治疗，希望尽可能避免做移植，这些患者观察到2年60%的患者无病生存，还有30%-40%的患者还是避免不了移植，这是儿童的数据。成人难治复发B-ALL只靠CAR-T细胞治疗长期无病生存远远低于儿童。根据美国的CD19 CAR-T细胞治疗成人ALL长期随访数据，只有近20%的长期生存率（Park JH， et al. N Engl J Med. 2018），所以CAR-T细胞治疗还是不能完全取代移植的。难治复发的T-ALL患者做了供者的CD7 CAR-T细胞治疗之后，完全缓解率是很高的，但是这些患者的全血细胞减少非常普遍，之前未做过移植的患者供者CD7 CAR-T后需要及时桥接移植帮助快速重建造血及免疫系统。成人难治复发的B-ALL CAR-T细胞治疗缓解后，现在还是主张桥接移植的，我们团队CAR-T后桥接移植使73%的患者获得无病生存。

 

专家简介

 

图片吴彤教授

 

高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院造血干细胞移植科主任，医疗院长。

 

亚太骨髓移植学会（APBMT）会员及学术委员会委员

 

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常委及造血干细胞移植与细胞治疗学组副组长

 

女医师协会靶向专业委员会副主任委员

 

女医师协会血液专业委员会常委

 

中国医师协会整合医学分会整合血液病专业委员会委员

 

任《中华血液学杂志》、《Hematology/Oncology and Stem Cell Therapy》及《Blood中文版》编委。

 

从事造血干细胞移植30余年，是国际知名的造血干细胞移植专家。有数千例移植经验，对移植方式的选择，重症移植物抗宿主病（GVHD）和感染的救治，难治/复发白血病的移植及移植后复发的防治，移植后的免疫治疗（针对白血病、病毒、真菌），老年白血病的移植，CART桥接移植等均有独到的成功经验。发表论文90余篇，在国际会议上发言数十次。

 

曾荣获优秀教师奖，英语教学二等奖，中华医学科技进步二等奖，北京市科技进步一等奖，解放军总后勤部科技进步二等奖，APBMT十佳论文奖及杰出发言奖。