编者按：继第一季“乳腺圆桌派”栏目推出以来，我们通过病例调研和大咖病例解读的方式为大家带来了各亚型乳腺癌患者治疗的病例范本，得到了乳腺癌患者和临床医生的一致好评，应广大乳腺领域同道的强烈要求，“乳腺圆桌派”栏目第二季强势回归！

 

“乳腺圆桌派”第二季第六期，我们针对一例“初诊Ⅳ期伴多发转移的HER2+乳腺癌患者”的后续治疗问题展开调研投票。并邀请到江苏省人民医院殷咏梅教授、北京大学人民医院王殊教授、福建省立医院叶松青教授、华中科技大学同济医院附属协和医院姚静教授四位专家共同做客“乳腺圆桌派”云诊间，根据微信平台病例投票结果，共同对该例乳腺癌患者的治疗方案展开点评和讨论。

 

 

 

姚静教授：我会选择曲帕双靶联合化疗方案，该方案基于CLEOPATRA研究，是HER2+晚期乳腺癌的一线标准治疗方案。

 

王殊教授：目前，HER2阳性晚期乳腺癌患者的一线治疗，标准方案是曲帕双靶联合化疗。此外，PHILA研究结果的公布提示曲妥珠单抗+吡咯替尼+化疗也是一个治疗选择。

 

叶松青教授：目前，曲帕双靶联合化疗是HER2阳性晚期乳腺癌患者的一线标准治疗方案，但随着2022年ESMO大会上PHILA研究结果的公布，我们看到其mPFS超过2年，因此，未来我认为也会有越来越多的专家接受曲妥珠单抗+吡咯替尼+化疗作为一线治疗的新选择。

 

网上医生投票结果揭晓：绝大多数的网上医生选择了曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗。

 

 

 

叶松青教授：首先，对于这个患者，我不太赞同选择TCbHP方案作为一线治疗。因为晚期患者追求的不仅是局部缓解，还要考虑到患者的生活质量、后续的全程治疗等。个人认为，TCbHP双靶双化疗方案毒性较大，不良反应较THP方案多。还需要考虑TCbHP方案的疗程，如果患者使用了6个周期，后续的治疗该如何？所以我认为对于HER2+晚期乳腺癌来说，应选择THP作为一线治疗，可以用6个周期，8个周期，甚至10个周期，耐受性相对还好。TCbHP方案是新辅助治疗的标准方案，而不是晚期乳腺癌治疗合适的选择。其次，该患者一线应用TCbHP方案后进展，考虑到药物可及性，国内更多的专家会选择吡咯替尼作为解救方案。当然，最新版NCCN指南已经将T-DXd（DS-8201）作为优选推荐，T-DM1是可选推荐，如果T-DXd可及，我认为T-DXd是最好的选择。

 

殷咏梅教授：非常认可叶松青教授的观点，临床上HER2+mBC晚期一线采用TCbHP方案，我也是保留的态度，我更倾向于该患者在一线选择紫杉联合双靶的治疗。

 

王殊教授：比较同意叶教授的观点，目前国内可及的方案是吡咯替尼+卡培他滨和T-DM1，这两种方案都是循证医学证据较强的标准二线治疗。从经济学角度来看，吡咯替尼+卡培他滨在医保范围内，患者经济负担更小。如果不考虑药物可及性和经济性，只从数据上来看，T-DXd则是最优选择。另外，这个患者ER、PR均为阴性且HER2（3+），且患者异质性较低，应该能从抗HER2治疗中得到非常好的获益，所以我建议复核患者的HER2状态。

 

殷咏梅教授：是的，假如异质性比较强，可以更加理解一线mPFS这么短，但是该患者ER、PR均为阴性且HER2（3+），从TCbHP方案获益PFS仅仅只有4个月，是有一些不符合常理的，所以还是建议复核患者的HER2状态，进行病理上的确认。

 

姚静教授：我认为目前患者的病例资料不够完整，首先该患者双侧均有肿物，然而只做了左乳肿物的穿刺活检，右侧乳腺肿物只有彩超检查，彩超示BI-RADs：5类，右乳腺肿物及肝脏占位均未行穿刺活检。那么，有没有可能是双乳癌伴肝转移？且肝脏转移灶来源于左乳还是右乳？一线治疗时，期间肝脏转移灶最佳疗效达到PR但后续进展，那么这个PD是肝脏的新发病灶还是后续进展病灶，这几个点是不清楚的。如果是新发病灶我认为还是要对肿物和转移灶进行穿刺，确定其病理类型后，再决定下一步的治疗方案。

 

殷咏梅教授：该患者左侧肿物较大（＞5cm），右侧肿物较小，且内乳区多发淋巴结，临床根据影像学判断为左乳癌，转移到对侧。但是正如三位教授谈到的，多发转移是否可能存在一定的异质性，该患者左侧做了穿刺活检，转移到右侧则是根据影像学进行的判断，是否必要进行病理活检？且对于肝脏上的病灶比较粗且比较大，那么请问两位外科专家认为有必要对右乳肿物及肝转移灶进行穿刺活检吗？

 

叶松青教授：我同意姚静教授的意见，能够取到病理的情况下，应该尽可能对肝脏转移灶和右侧的乳腺病灶都进行穿刺活检，从而获得更全面的病理结果，对患者做出更准确的评估。

 

王殊教授：如果可以取到全面的病理结果更好，但是理论上来说，ER（-）、PR（-）、HER2（3+）患者发生转移的异质性更弱。我认为不一定从最开始就要取所有病灶的病理结果。但是由于这个患者临床实际的情况偏离了我们的预期，所以我建议复核病理。另外，随着影像学的进步，PET-CT可以利用一些靶向标定的示踪剂帮助医生判断ER、PR、HER2的表达情况，给予患者无创评估的机会。

 

 

 

 

姚静教授：我选择其他。目前，后线治疗没有标准的方案。患者治疗到后线时，会有突变的可能性，如果能够通过基因检测筛选出一些可用的新的靶向药物，可能会带来更好的获益。所以我认为先不要随便定方案。

 

叶松青教授：我认同姚静教授观点，我强烈建议通过多基因检测来寻找突变靶点。如果患者存在PI3K/Akt/mTOR通路改变，有研究显示，抗HER2联合依维莫司可考虑作为解救策略。如果患者没有检测到突变靶点，我们也要有相应的治疗策略，虽然目前没有证据告诉我们三线治疗应该怎么做，但是一些临床研究，例如SOPHIA研究、NALA研究等，也给我们提供了一些三线治疗的思路。根据HER2CLIMB研究的启示，我会考虑用大小分子（单克隆抗体+TKI）+卡培他滨，比如伊尼妥单抗+吡咯替尼+卡培他滨作为三线治疗。此外，ADC药物也是一种选择。DB-01研究提示T-DM1进展后换用DS-8201，有较好获益。而当DS-8201进展后，通过换用具有不同载荷的新型ADC药物，可能也可以给患者带来疗效。我也十分期待未来新型ADC药物的问世给这一类患者带来新的希望。

 

王殊教授：这是一个开放性问题，目前没有标准答案。患者之前的治疗都是用的大分子药物，无论是ADC药物，还是曲帕双靶联合化疗，所以如果没有其他靶点，还要继续在抗HER2的道路上走下去的话，我会加上TKI药物。当然如果有其他新型的ADC药物或新的靶点药物可供选择的情况下，那将是一个更精准的指引，在当前没有新的ADC和靶点的情况下，我会把TKI加上。

 

殷咏梅教授：确实在这个问题上，三位专家给出了不同的答案，三个答案都是答案，因为对于这个问题目前没有标准的答案。

 

 

 

投票结果：三位专家均选择二线首先选择DS-8201，三线治疗再选择其他的方案。

 

姚静教授：我与王殊教授和叶教授的观点：二线DS-8201进展后三线选择TKI类药物治疗有所不同，因为不同的ADC药物之间，特别是靶向HER2的ADC药物，当前的ADC药物在I、II、III期研究中表明，彼此之间并没有交叉耐药的情况。那么在DS-8201进展后换用一个基于HER2跨膜蛋白表达的其他ADC药物，也是可以获益的。SYD985的一项研究表明，在DS-8201进展后患者仍然可以获益，mPFS达到10个月。该患者可以从DS-8201治疗中获益，说明它不需要通过跨膜蛋白去激活下游信号，只需要ADC药物把细胞毒药物传递到肿瘤细胞内就可以达到治疗的效果。

 

殷咏梅教授：好的，非常期待，也许HER2+mBC，T-DXd治疗进展后换用其他ADC药物的研究正在进行着。目前，在经治的HR+/HER2-的晚期乳腺癌患者治疗中，换用CDK4/6抑制剂，较为普遍；在HER2阳性晚期乳腺癌患者治疗中，耐药后患者后续是否可以换用ADC药物，我们拭目以待。