精准医学是临床实践未来的方向

　　用江泽飞教授的话说，本次会议“更为大气”，而且有很多“时髦”的观点和理论，例如精准医学、大数据、个体化治疗、基因测序等。尽管来自不同国家的学者对这些“时髦”内容的临床应用持有不同的观点，但江教授认为这是未来的方向。这得从肿瘤异质性说起。不仅人群之间存在异质性，在器官、组织、细胞，甚至细胞内都可能存在异质性。精准医学就是基于这种异质性来研发更新的靶点。基因测序现在看来可能离我国临床实践很遥远，但随着技术手段的提高、成本的降低，它迟早会走入临床。我们要密切关注相关数据，将其更好地应用于临床决策。

　　化疗：在“三套方案”基础加强特殊类型人群的管理

　　圣加仑国际乳腺癌大会是针对早期乳腺癌的治疗决策。江教授认为，在早期乳腺癌的化疗方面，探讨哪种方案更好的研究阶段已经结束，已经形成了“三套方案”的固定模式。现在在化疗方面的思考是，部分患者从化疗中不能获益，临床中看到的获益和长期生存可能实际上来自内分泌治疗。而有些患者却十分依赖化疗。例如三阴性乳腺癌。在这类人群中，有关铂类药物的应用、BRCA突变的价值，以及新靶点的探究，在晚期乳腺癌阶段获得了一定发现。但要在早期乳腺癌中获得可靠的临床应用数据，可能还需要等待，等待坚实的临床试验证据证实这些方案的有效性。例如铂类用于术后辅助化疗结果仍不令人乐观，现在越来越多的医生开始尝试将其用于术前新辅助化疗。

　　内分泌治疗中的不确定性反映大数据的价值

　　内分泌治疗需要的时间相对较长。在总结时，江泽飞教授认为这正好体现了大数据的意义。相比于真实临床实践中遇到的几十万例患者，临床试验中几百几千例样本显得十分薄弱。那么，在早期治疗决策中，“大数据和随机临床试验数据，谁说了算？”

　　江教授进一步解释到，长期以来，内分泌治疗同样也已经脱离了药物孰优孰劣的比较阶段，甚至也解决了疗程方面的争议。但现在也开始出现了新的问题。例如疗程方面，有观点认为10年优于5年，但是不是每个患者都应该治疗10年呢？再如，研究显示卵巢功能抑制可能给患者带来生存获益，那么，哪些患者适合这样的治疗呢？而且在这方面存在一定的矛盾和需要平衡的问题：保护卵巢功能有利于患者生活质量的提高，而抑制卵巢功能，可能对患者的生存延长有帮助。但延长没有生活质量的生存，究竟有无意义值得深思。江教授告诫道，在随着疗程延长，副作用增加的时候，临床医生真的需要考虑谁需要延长治疗。

　　在这里，江泽飞教授透露到，在今年4月10日于北京召开的第8届乳腺癌高峰论坛上，将邀请参与了国际乳腺癌学术会议的国内专家学者，分享早期乳腺癌的个体化管理，对卵巢功能是保护还是抑制、哪些患者需要延长内分泌疗程、大数据还是临床试验数据等问题进行专题讨论。特别是在大数据和临床随机试验数据方面，考虑到伦理等多方面的限制，很多临床问题无法通过随机化试验来验证，需要从真实临床实践中获得数据。

　　江教授认为在这一点上，中国医生更要发挥自身的优势，在暂时无法开展引领世界乳腺癌研究的临床试验时，全国医生通力合作，规范、科学地完成大数据的处理。这些来自真实临床实践的资料同样可以指导临床决策。

　　投票环节：最重要的亮点

　　会议最后一天的投票环节，是江泽飞教授眼中的最重要亮点。届时，江泽飞教授将与邵志敏教授、徐兵河教授一起代表中国广大乳腺癌医生投票。江教授表示，“从坐在台下听台上讨论、看别人投票，到参与讨论，再到参与投票，真的很有感触……虽然我们的发言机会可能并不多，但确确实实具有表决权，相信在未来的共识制定和行业发展中将会有更多的中国元素和更响亮的中国声音。”

　　江教授也对本次共识更新的可能变化发表了自己的观点，他认为共识中的一些细节将发生变化，共识中一些“比如”这样的词汇可能会被去掉，可能会有相对具体的数值，如年龄（31岁，41岁等），还可能会就具体的病例收集各国权威专家的意见。圣加仑共识的特点就在于，在临床试验证据不足的情况下，指导临床进行临床决策。医生在临床实践中，能够了解权威专家在类似问题上的倾向性和比例，这样更具指导意义。

　　不过，江教授也再次提醒大家，即使在投票完成后，共识内容仍需专家组书面讨论后才等定稿。故在共识正式发表前，不要急于解读、过度解读。请大家耐心等待共识的公布，思考它对临床实践的影响。