编者按：多发性骨髓瘤（MM）是异常浆细胞克隆性增殖为特征的血液系统疾病，目前仍不可治愈，病程中患者将会经历多次复发。随着人们对该疾病特征了解的深入、更多临床研究证据的产生，MM的整体治疗模式向持续治疗模式转化。那么，持续治疗会给患者带来哪些获益？重要的是，持续治疗模式下，药物如何选择？真实世界MM患者的临床管理面临何种困境？临床专家如何解决这些困境？

 

本期《肿瘤瞭望》与血液专家面对面，特邀中南大学湘雅医院血液科贺艳娟教授抽丝剥茧循证据，直面难题话方案。

 

贺艳娟教授

中南大学湘雅医院血液科主任医师教授

医学博士、硕士研究生导师

湖南省血液肿瘤临床医学研究中心副主任

湖南省医学会血液病学专业委员会委员

湖南省医师协会血液学医师分会委员

湖南省健康服务业协会第一届淋巴浆细胞疾病全病程管理专业委员会副主任委员

湖南省健康服务业协会第一届罕见病全病程管理分会常务理事

湖南省健康服务业协会血液健康分会常务理事

湖南省老年医学学会血液学分会常务委员

湖南省抗癌协会分子靶向治疗专业委员会常务委员

湖南省抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员

中国现代医学杂志编委兼审稿专家

主攻方向：浆细胞病相关研究和诊治

 

 

传统治疗模式下，MM患者的病程往往表现为“缓解、复发、再缓解、再复发”，同时伴随缓解持续时间不断缩短和挽救方案数量不断增加，最终变成复发难治性疾病。近年来，人们对MM发病机制研究的深入以及更多临床研究证据不断产生，驱动MM的整体治疗模式向持续治疗模式转化。贺艳娟教授指出，MM患者经治疗获得疾病缓解后，其体内仍然存在恶性细胞克隆及微小残留病，持续治疗策略可以进一步减灭残留的肿瘤细胞，抑制微小残留病，降低复发几率，将MM转化为慢性或“功能性”治愈的疾病。

 

2014年Palumbo等报道了一项持续治疗（CT）与固定周期（非CT）治疗组的对比研究，研究结果显示，CT组vs.非CT组中位PFS1为32个月vs.16个月，中位PFS2为55个月vs.40个月。因此，接受持续治疗的MM患者表现出更长的PFS^[1]。2018年一项全球多中心随机Ⅲ期临床研究——FIRST研究更新，强化了持续治疗的概念，更证实了持续治疗的可行性^[2]。

 

此后，持续治疗策略陆续获得了国内外各大指南的推荐。2022梅奥诊所mSMART3.0推荐，对于新诊断MM在可耐受情况下，治疗建议持续至疾病进展^[3]。近年来，虽然有许多不同作用机制的新药上市，2022~2023年NCCN指南^[4]及中国MM诊治指南^[5]仍推荐蛋白酶体抑制剂（PI类药物），作为MM主要治疗药物之一，与免疫调节剂联合治疗可以克服部分高危患者的不良预后。对于老年体弱患者，可以使用以伊沙佐米为基础的IRd全口服方案进行持续治疗。

 

 

近年包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单抗等新药的推广，给MM患者持续治疗提供了可能性以及新的证据支持。贺艳娟教授强调指出，新药时代，蛋白酶体抑制剂仍然是MM治疗的基石。作为临床医师我们不仅关注RCT研究数据，同样也非常关注真实世界的数据更新。

 

在真实世界中，IRd方案较VRd和KRd具有DOT更长和停药风险更低的优势。2021年一篇真实世界研究显示，IRd治疗方案的中位DOT为11.8个月，长于其他蛋白酶体抑制剂为基础的方案^[6]。2022年的欧洲血液学协会（EHA）年会更新的关于US MM-6和INSIGHT MM研究二次对比分析结果显示，IRd队列和V-based队列的调整后ORR分别是74.1%vs.57.5%；DOT为10.8个月vs.5.3个月（P＜0.0001）；24个月PFS率分别是85.7%vs.76.5%；24个月OS率为94.0%vs.84.9%^[5]。与在INSIGHT MM研究中的持续V-based队列相比，在US MM-6研究中经iCT（同类药物转换）患者具有显著更高的ORR、更长的DOT；因不良事件导致的治疗中断率更低^[7]；这表明在临床实践中，全口服伊沙佐米为基础（I-based）的方案是更优的持续治疗选择，可以改善MM患者的结局，特别适合老年、有合并症的MM患者在家服用，可以得到更多家人的关怀和照护。

 

由于临床实践中制约因素颇多，MM患者的全程管理也不断面临新的挑战。贺艳娟教授强调了全程精细化管理对于MM患者至关重要。

 

首先，在真实的临床实践中，PI的针剂持续治疗时间并不理想。很难达到临床研究中所展示的疗效，这种真实世界与临床研究中的疗效差异可能与反复住院静脉或皮下用药存在疾病负担、患者年龄大、虚弱或合并症较多，前往医院就医困难，医院床位紧张，药物的不良反应等诸多因素导致治疗的依从性差相关。SWOG S0777研究使用VRd方案，23%的患者无法完成诱导治疗，其中神经毒性是主要原因^[8]；APEX研究中，37%的患者因不良事件退出治疗^[9]。真实世界中硼替佐米相关周围神经毒性（BTZ-PN）发生率51%^[10]；累积性周围神经毒性也是导致PI无法持续治疗的原因。

 

其次，对于老年虚弱MM患者可能存在过度治疗或治疗不足，治疗中断和不良事件发生风险往往较高。对于那些不适合移植或不愿意移植、高龄、住院不便、交通不便等患者人群，口服伊沙佐米就发挥了独特的优势。口服剂型PI更具有便利性、减少了就诊次数、且可避免注射治疗带来的毒副反应，既保证了患者得到足剂量的治疗，也提高了患者的生活质量。

 

 

持续治疗策略的确有利于改善MM患者的临床结局，但也对MM患者的社会经济能力提出了新的挑战。近年来，国家医保政策更新，持续扩大医疗保障的覆盖，越来越多的创新药物突破价格昂贵的瓶颈，进一步提高了MM患者的用药可及性。长此以往，也给患者及家庭带来了经济压力。在此情况下，MM患者还能否坚持MM持续治疗模式，追求更好的临床结局？

 

武田公司推出“睿享未来”骨髓瘤患者关爱项目，患者福利项目已重磅升级。在福利权益保障期间，对于提交符合项目规定材料并经审核通过的患者，可从入组后连续使用恩莱瑞®药品的第三盒开始享受梯度药品福利权益。连续使用第3～4个月，可申请恩莱瑞®产品发票金额5%的药品福利权益；连续使用第5～6个月，可申请恩莱瑞®产品发票金额10%的药品福利权益，连续使用第7个月之后至本项目结束，可申请恩莱瑞®产品发票金额15%的药品福利权益。

 

 

贺艳娟教授最后总结道，新冠疫情来势汹汹，特殊时期全口服药物便捷的给药方式，给血液科医生带来了极大的便利性。随着国家疫情防控政策的转变，MM患者是脆弱和易感人群，许多患者成为新冠病毒感染者，全口服方案在这一关键时期发挥了极大的优势，在医保基础上有了“睿享未来”骨髓瘤患者关爱项目的进一步支撑，MM患者的经济负担有所减轻，期待伊沙佐米能够惠及更多中国MM患者。

 

参考文献：

 

[1]Palumbo A，et al.Continuous Therapy Versus Fixed Duration of Therapy in Patients With Newly Diagnosed Multiple Myeloma.J Clin Oncol.2015 Oct 20;33(30):3459-66.doi:10.1200/JCO.2014.60.2466.Epub 2015 Aug 17.PMID:26282661.

 

[2]Facon T，et al.Final analysis of survival outcomes in the phase 3 FIRST trial of up-front treatment for multiple myeloma.Blood.2018 Jan 18;131(3):301-310.doi:10.1182/blood-2017-07-795047.Epub 2017 Nov 17.PMID:29150421;PMCID:PMC5774211.

 

[3]Mayo Stratification for Myeloma And Risk-adapted Therapy:Newly Diagnosed Myeloma.2022.

 

[4]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：Multiple Myeloma(Version 1.2023)

 

[5]中国医师协会血液科医师分会，中华医学会血液学分会.中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订)[J].中华内科杂志，2022，61(5):480-487.

 

[6]Hájek R，et al.Ixazomib-lenalidomide-dexamethasone in routine clinical practice:effectiveness in relapsed/refractory multiple myeloma.Future Oncol.2021 Jul;17(19):2499-2512.doi:10.2217/fon-2020-1225.Epub 2021 Mar 26.PMID:33769076.

 

[7]Robert M.Rifkin，et al.Comparative Effectiveness Of Oral Ixazomib-Lenalidomide-Dexamethasone(Ird)After Initial Bortezomib(V)-Based Induction Vs Parenteral V-Based Therapy In Newly Diagnosed Multiple Myeloma(Ndmm).Presentation at EHA2022.Jun.9-12，2022.

 

https://library.ehaweb.org/eha/2022/eha2022-congress/357807/robert.m.rifkin.comparative.effectiveness.of.oral.html?f=listing%3D0%2Abrowseby%3D8%2Asortby%3D1%2Asearch%3Dixazomib

 

[8]Durie BGM，et al.Bortezomib with lenalidomide and dexamethasone versus lenalidomide and dexamethasone alone in patients with newly diagnosed myeloma without intent for immediate autologous stem-cell transplant(SWOG S0777):a randomised，open-label，phase 3 trial.Lancet.2017 Feb 4;389(10068):519-527.

 

[9]Richardson PG，et al.Bortezomib or high-dose dexamethasone for relapsed multiple myeloma.N Engl J Med.2005 Jun 16;352(24):2487-98.

 

[10]Terpos E，et al.Bortezomib-based therapy for relapsed/refractory multiple myeloma in real-world medical practice.Eur J Haematol.2018 Oct;101(4):556-565.doi:10.1111/ejh.13147.Epub 2018 Sep 5.PMID:30027641.

 

审批号：C-APROM/CN/NINL/1967

获批日期：2023年3月

有效期至：2025年2月

 

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