乳腺癌根据分子分型进行治疗，极大改善了乳腺癌患者的整体预后，而临床上仍有30%左右的早期乳腺癌患者发生复发转移，需要我们有新的治疗策略，对于早期乳腺癌患者而言治愈是目标，而早期治疗是关键，如何对高危的早期乳腺癌患者进行强化治疗，从而进一步提高早期乳腺癌患者预后，一直是我们探索的重要方向。

 

哪些高危的患者需要进行辅助强化？主要包括两类人群，一个是手术后的高危人群，另一是我们通过新辅治疗后non-pCR的患者。

 

HER2阳性早期乳腺癌辅助治疗强化的模式。主要有三种模式，联合靶向的治疗、序贯靶向的治疗、non-pCR人群强化(如下图)。

 

 

APHINITY研究证实曲帕双靶进一步增加高复发风险人群治愈机会，在淋巴结阳性亚组获益显著。在淋巴结阴性获益人群的STEEP分析中，LN-人群中未发现帕妥珠获益亚组，年龄也无法预测双靶治疗疗效。对于一些淋巴结阴性的，并发高危因素的，如肿瘤较大、组织学分级高等，酌情进行个体化的选择双靶。ExteNET研究后续强化，锦上添花。两种辅助强化模式：ITT人群生存获益相当。APHINITY研究6年IDFS获益是2.8%，在ExteNET研究中，5年的IDFS获益是2.5%，两种辅助强化模式：淋巴结阳性患者获益显著，联合双靶模式：不同HR状态获益相似，序贯双靶模式:HR+患者获益更大。HR阳性患者获益可能是由于：它的复发风险模式及Her2-ER crosstalk。TKI(奈拉替尼)在预防脑转移方面更具优势，ExteNET研究显示，奈拉替尼强化辅助治疗显著降低HR阳性亚组患者脑转移复发风险59%。

 

应用TKI药物的辅助强化仍然存在的一些争议，国外指南包括NCCN、St.Gallen共识建议奈拉替尼后续强化仅适用于HER2+、HR+且LN+人群。而国内的指南，包括FDA批准适应症并没有受体状态的一个的界定。而HP双靶后奈拉替尼后续强化的风险获益未知。在APHINITY研究的进一步分析中，即使双靶治疗，T3，淋巴结N2、N3的，6年的IDFS仍然较低，在KATHERINE研究中，non-pCR患者接受T-DM1治疗，也只降低50%复发风险，仍有~12%的患者3年后复发，表明这一类高危人群的治疗需求仍然未得到满足。患者仍然存在着高复发风险，理论上可以用TKI进行后续的强化，2021年St.Gallen共识约70%专家推荐：奈拉替尼可用于HP及T-DM1之后强化治疗。我们也期待邵志敏教授牵头的吡咯替尼治疗曲妥珠单抗辅助治疗后的HER2阳性，早期或局部晚期乳腺癌的随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究，强化升阶梯方案(HP-TKI)获益证据。2022年圣安东尼奥发布的PERSIST研究，超过1/3在辅助阶段接受了HP，更贴近临床实践。期待吡咯替尼后续强化的研究结果。

 

新辅助之后达到pCR的患者怎么去考量需要不需要进行一个强化?基于GBG Meta数据库的汇总分析，新辅助治疗后达到pCR的HER2阳性患者仍有复发风险，约10–20%的pCR患者5年内会经历疾病复发或死亡。尤其那些T3、T4的淋巴结阳性的或者小叶癌的患者，如何强化?目前仍没有证据，未来需进一步探索哪些达到pCR人群后续要进行强化。今年的St.Gallen专家共识，而对于那些达到pCR的淋巴结阴性的患者，有接近70%专家认为后续不需要进行双靶治疗，更多专家考虑只选择单靶。并不是我们对于所有的患者都需要进行无限度强化治疗。新型ADC药物T-DXd从晚期走到早期在HER2阳性治疗领域，DB05研究对于新辅治疗non-pCR患者，T-DXd头对头挑战标准方案T-DM1，期待阳性的结果。

 

HER2阳性早期乳腺癌，治疗手段越来越丰富，未来包括进行生物标志物的探索，是否去化疗，是否去蒽环的联合方案等，对于non-pCR强化，除了DB05研究的ADC药物，ADC联合TKI药物，联合免疫治疗，研究都在进行中，精准的升降阶个体化的强化治疗是未来探索的方向。

 

叶松青教授

福建省立医院肿瘤外科主任医师行政副主任

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会委员

中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组委员

长江学术带乳腺联盟副主任委员

福建医学会乳腺病学分会副主任委员

《Gland Surgery》编委、《中华乳腺病杂志》特邀编委