编者按：近期，《前列腺癌药物去势治疗随访管理中国专家共识（2024版）》提出五大关键治疗期（新辅助治疗阶段、高危前列腺癌起始辅助治疗6个月内、BCR阶段、新诊断mHSPC初始药物治疗后前6个月以及mCRPC阶段），其中雄激素剥夺治疗（ADT）是除早期前列腺癌外的多个治疗阶段的基石性方案[1]；同时强调，不仅诊疗时注重疾病管理，更应该在治疗后进行密切随访。尤其对于处于疾病治疗关键阶段的患者，应在疾病重要节点（疾病阶段起始点和治疗切换点）监测PSA、睾酮等等指标，避免错过最佳治疗窗口期。

 

对于局限期前列腺癌患者而言，面临一定的生化复发或疾病转移风险，并且患者对“治愈”（包括生存和生活质量）的期望值较高，如何为此类患者“保驾护航”，提供强效、简便的内分泌治疗，以达到持续、深度的PSA控制，是前列腺癌辅助治疗和早期生化复发治疗所面临的挑战。本期“百家泌闻”栏目中，上海交通大学医学院附属仁济医院朱寅杰教授分享了一例前列腺癌患者辅助ADT治疗期间通过密切随访发现PSA持续，经转换为戈舍瑞林微球后再次获得满意的去势和PSA控制水平。

 

 

患者71岁，男性。

 

主诉：前列腺癌术后6年，PSA持续3年。

 

患者6年前因体检发现PSA异常（25.63 ng/mL），于外院行前列腺穿刺活检，结合MRI等影像学检查，诊断为“前列腺癌”，并接受腹腔镜前列腺癌根治＋盆腔淋巴结清扫术；术后病理提示为淋巴结转移，予以曲普瑞林（15 mg，q3m，im）辅助内分泌治疗，常规随访复查，3年前（2021-07）开始PSA呈持续升高趋势（见辅助检查），骨扫描示“左侧髂骨、耻骨轻度浓聚灶”，未特殊处理；最近一次（2024-1-6）PSA 1.34 ng/mL，骨扫描结果大致同前，为求进一步诊治来本院门诊。

 

 

腹平坦，可见陈旧性手术瘢痕；无胃肠型蠕动波，无静脉曲张，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，无腹膜刺激征，Murphy征阴性；肝脾未触及，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛。无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无压痛、叩痛；无骨盆挤压痛；四肢活动正常，双下肢无水肿。双腹股沟等全身未触及淋巴结。

 

 

病理（2018-07-13，外院）：前列腺腺癌，Gleason评分4+5=9，侵犯神经束及被膜。前列腺切除术后，“左髂血管闭孔淋巴结”（1/4）见癌转移。膀胱颈切缘、尿道切缘、左右输精管精囊腺、“右髂血管闭孔淋巴结”（0/3），均阴性。

 

前列腺MRI平扫+增强（2021-05-04，外院）：“前列腺肿瘤术后”改变，右侧腹股沟区软组织水肿，左侧耻骨下支信号异常。

 

全身骨显像（2021-07-14，外院）：左侧髂骨、左侧耻骨显像剂轻度浓聚灶，转移不除外，建议密切随访。

 

骨全身显像（2024-01-24，外院）：左侧髂骨、左侧耻骨显像剂轻度浓聚灶，较前（2021-7-14）相仿，建议必要时行PET。

 

血清PSA变化：2018年7月术后稳步下降，2021年7月开始逐渐升高（2021-07、2021-09、2022-1、2022-06分别为0.10、0.137、0.14、0.180 ng/mL），2022年9月PSA升高至0.33 ng/mL，此后继续呈上升趋势（2023-02、2023-05、2023-07、2024-01分别为0.53、0.6、0.87、1.34 ng/mL）。

 

 

血清睾酮变化：2021-07、2021-09、2022-1分别为5.67、7.89、11.58 ng/dL；2022-06、2022-9分别为17.98、21.49 ng/dL；2023-02、2023-05、2023-07、2024-01分别为23.79、31.63、39.89、52.48 ng/dL。

 

 

 

前列腺癌（pT3aN1M0）

 

左髂骨耻骨转移待定

 

 

患者为前列腺癌根治术后，术后病理提示为区域淋巴结转移，接受曲普瑞林辅助内分泌治疗。3年前开始出现PSA上升趋势。最近（2024-01）一次PSA 1.34 ng/mL，睾酮52.48 ng/dL，骨扫描示左髂骨耻骨轻度浓聚灶。

 

嘱患者可完善PSMA PET/CT，以明确是否存在远处转移；且近2年余有PSA持续（＞0.1 ng/mL）表现，生化复发阶段应及时加入挽救性放疗。但患者考虑到经济负担和放疗毒副作用等原因，拒绝完善上述检查和治疗。患者目前曲普瑞林去势治疗效果不佳，睾酮＞50 ng/dL，遂于2024-01更换为戈舍瑞林微球3.6 mg im q4w，并联合达罗他胺600 mg bid强化内分泌治疗。

 

2024-02、2024-04、2024-07外院复查血清PSA分别为0.12、0.03、0.008 ng/mL；复查血清睾酮分别为7.67、5.23、4.15 ng/dL。

 

 

 

本例患者为区域淋巴结阳性（pT3aN1M0）的局限性前列腺癌，在前列腺根治及盆腔淋巴结清扫术后接受曲普瑞林辅助ADT治疗，术后3年密切随访出现PSA持续。

 

《前列腺癌药物去势治疗随访管理中国专家共识（2024版）》指出^[1]，PSA持续（定义为术后PSA≥0.1 ng/mL）是前列腺癌根治术后复发的不良预后因素，术后应进行定期随访（主要包括PSA和影像学检查及并发症等），尤其是高危、病理分期较高、存在较多BCR风险因素及不良病理特征的患者，更应加强术后规律随访，以便及时发现局部复发和转移，从而及时干预，制定后续治疗方案；《中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南（2024版）》^[2]则将生化复发的定义注释，由“≥0.2ng/ml”修改“≥0.1ng/ml”，因为目前“RP术后辅助放疗与早期挽救放疗的非劣效研究均使用PSA 0.1或0.2 ng/ml作为入组界值”。根据当前的指南，此类PSA持续或生化复发的患者，尽早提供挽救性放疗可降低疾病复发风险。但临床实践中，根治术后的患者对生活质量要求更高，对BCR挽救性放疗的接受度有限。近期报道的EMBARK研究证实，NHT单独或联合ADT可以降低疾病转移风险，这种单纯内分泌治疗的挽救性策略相较于放疗的不良反应更小，在临床上也更容易被患者所接受。

 

需注意的是，ADT去势治疗仍是NHT或放疗的基础。国内外指南均推荐ADT期间，睾酮应达到、并稳定于去势水平以下（＜50 ng/dL）。《前列腺癌睾酮管理中国专家共识（2021版）》^[3]则推荐ADT期间睾酮下降到更低水平（20 ng/dL，即深度降酮），与更佳的疾病预后和转归相关；睾酮＞50 ng/dL的患者应及时更换治疗方案。本例患者在曲普瑞林辅助治疗期间，除了有PSA持续以外，睾酮也有上升趋势，2024-01的睾酮已经超过50 ng/dL。为改善患者疾病控制情况并增加近期密切随访程度，将曲普瑞林q12w更换为戈舍瑞林微球q4w，患者在更换治疗后迅速达到深度降酮的去势水平（治疗1个月后，睾酮7.67 ng/dL）和PSA检测下限水平（治疗3个月后，PSA 0.03 ng/mL）。

 

戈舍瑞林微球是近年国内获批上市的GnRHa微球剂型，相较于传统的GnRHa植入剂型，具有更好的释药稳定性。已经有3期临床试验验证了戈舍瑞林微球制剂与植入制剂的等效性，而且微球制剂因其注射针头小，具有更少的局部注射反应（没有因为注射部位不良事件导致停药），临床护理操作也更加简便易行^[4-6]。强效、深度降酮是前列腺癌综合治疗的基础，而接受治愈性治疗的局限期患者，往往对生活质量的预期也更高。如何为“以患者为中心”，为其提供强效、安全、简便的ADT方案，是临床不断追求完善的目标之一。

 

参考文献

 

1.中国前列腺癌研究协作组.前列腺癌药物去势治疗随访管理中国专家共识（2024版）[J].中华肿瘤杂志，2024，46(4):285-295.

 

2.中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会(CSCO)前列腺癌诊疗指南2024[M].北京:人民卫生出版社，2024

 

3.中华医学会泌尿外科学分会，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会，中国医师协会泌尿外科医师分会.前列腺癌睾酮管理中国专家共识（2021版）[J].中华泌尿外科杂志，2021，42（4）：241-245.

 

4.reedland SJ，de Almeida Luz M，De Giorgi U，et al.Improved Outcomes with Enzalutamide in Biochemically Recurrent Prostate Cancer.N Engl J Med.2023;389(16):1453-1465.doi:10.1056/NEJMoa2303974

 

5.李想，孙考祥，李又欣.长效微球制剂产业化研究进展[J].中国药学杂志，2019，54(21):1729-1733.

 

6.Gu C，Wang Z，Lin T，et al.Efficacy and safety of LY01005 versus goserelin implant in Chinese patients with prostate cancer:A multicenter，randomized，open-label，phase III，non-inferiority trial.Chin Med J(Engl).2023;136(10):1207-1215.doi:10.1097/CM9.0000000000002638