化疗在局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗中扮演着重要角色，具体化疗方案的选择显得尤为重要。根据第8版NSCLC的TNM分期定义，局部晚期NSCLC是指除T3N1M0外，至少含有N2、N3、T4三者之一的Ⅲ期患者。此类患者占所有肺癌患者的1/3以上，以往这类患者的治疗多以手术或放疗为主，且预后较差。国内外大宗病例报告表明ⅢA期手术的5年生存率为23%~26.3%，ⅢB期手术的5年生存率为6%~7%，单纯常规放疗60Gy的5年生存率为4%~6%，三维适形放疗为19%。

　　2015年欧洲肿瘤内科协会（ESMO）提出了局部晚期NSCLC患者治疗方案的选择：对于可手术的N2患者，术后采用辅助化疗或放疗；对于潜在可切除的N2患者，应当进行多学科综合评估后进行以手术为主的综合治疗；对于不能切除的N2患者则进行以非手术为主的综合治疗。

　　史教授在本次中德论坛上详细阐述了局部晚期NSCLC患者化疗方案的选择，分别从可切除的ⅢA期(N2)、潜在可切除的ⅢA(N2)、不可切除ⅢA(N2)以及IIIB 期NSCLC三个方面进行介绍。

　　一、IIIA期NSCLC（不可预见的N2）

　　该类病人的特点是术前并不知道是N2淋巴结转移，术中或术后病理证实是IIIA期NSCLC。LACE协作组的一项荟萃分析研究表明：辅助化疗可使患者的死亡风险降低11% (HR=0.89， P=0.005)，无疾病复发风险（DFS）降低16%(HR=0.84，P<0.001)，术后以顺铂为基础的化疗方案显著提高了局部晚期NSCLC患者的生存，奠定了辅助化疗的地位。CHEST试验研究了对于可切除的局部晚期NSCLC，术前化疗与单纯手术治疗疗效对比。尽管该研究提前终止，但是对于IIB/IIIA期NSCLC患者而言，术前使用吉西他滨和顺铂化疗显著提高了生存率。另一项临床试验NATCH旨在研究局部晚期NSCLC术前化疗与术后化疗的疗效差异，其结果表明两组患者的DFS差异无统计学意义，但与术后化疗比较，更多患者接受了术前的全身化疗。

　　总之，术后辅助化疗是该类型肺癌的标准治疗，术前化疗与单纯手术比可提高患者的生存期。有争议的治疗是术后放疗、新辅助放疗以及放化疗后再手术。

　　二、潜在可切除的IIIA(N2)期NSCLC

　　对于术前已明确有N2淋巴结转移，但属于微小或单站N2患者，或肺上沟癌、中央型局部IIIA，或原发灶侵犯肺动脉、隆突、脊柱、气管、腔静脉和右心房患者化疗方案的选择，以下一些试验结果为我们提供了一些参考。INT 0139试验研究了放疗加化疗后进行或不进行手术切除的III期NSCLC患者的预后。在该试验中，尽管放化疗加手术组PFS更长，但是并无明显的生存获益。对于潜在可切除的Ⅲ A(N2)期 NSCLC患者而言，放化疗后再次放疗与放化疗后进行手术治疗疗效相当。EORTC0841试验旨在研究ⅢA-N2 NSCLC患者诱导化疗后手术切除与化疗后放疗疗效的差异，结果显示手术组并未延长患者的OS和PFS。考虑到放疗组并发症和死亡率较低，因此，该研究认为局部治疗应当作为此类患者的首选。ESPATUE试验比较了可手术的IIIA(N2)或部分IIIB期NSCLC患者诱导治疗后同步放化疗45Gy后再随机分为手术与继续同步放化疗的OS。结论表明两种方案的选择都是可取的（同步放化疗VS 手术的5年生存率分别为40.6% VS 44.2% P=0.31），具体的选择方案应根据患者个体情况而定。

　　总而言之，潜在可切除的NSCLC患者治疗方案有以下几种选择：化疗后手术切除、放化疗后手术切除以及同步放化疗；如果术前进行单纯化疗，虽然术后放疗并不是标准治疗方案，但是基于严格评估后局部复发风险较高时仍然可作为一种合适的选择。

　　三、不可切除的IIIA(N2)及IIIB期NSCLC

　　关于不可切除的IIIA(N2)及IIIB期NSCLC，主要指巨块或多站N2或N3淋巴结转移，或原发病灶侵犯了食管、心脏、主动脉和肺静脉，对于这类患者化疗方案的选择，相关的研究也很多，例如一项meta分析研究结果表明，局部晚期NSCLC患者接受同步放化疗优于序贯放化疗，原因可能是同步放化疗局部控制率较高，但同时代价是可治疗的急性食管毒性增加。另一项评估III期NSCLC序贯与同步放化疗预后差异的研究RTOG 9410表明含顺铂的同步放化疗生存期更佳（序贯放化疗VS 同步放化疗5年OS分别为10%VS16%，p=0，04）。因此，不可切除的IIIA(N2)及IIIB期NSCLC选择同步放化疗可能更为合适。

　　然而，我们还存在一些疑问，如同步放化疗之前是否应该进行诱导化疗？之后又是否应该进行巩固化疗？同样地，大概只有通过临床试验才能得出可靠的答案。一项 CALGB 39801研究同步放化疗VS诱导化疗后同步放化疗疗效的试验结果表明，诱导化疗后进行同步放化疗不仅增加了毒性而且并无生存获益（MST 12m vs 14m，p=0.20）。而另一项III期临床试验研究结果也表明，对于不可手术的老年III期NSCLC患者，同步放化疗后多西他赛巩固化疗并未提高局部晚期NSCLC患者的生存。局部晚期NSCLC老年患者虽然与年轻患者一样从同步放化疗中有所获益，但是住院率和毒性反应更高。

　　综上所述，我们认为对于不可切除Ⅲ A(N2)期NSCLC患者，同步放化疗可作为这类患者的选择，如果患者不能耐受同步放化疗，那么诱导化疗后贯序放疗也是行之有效的替代方案。

　　之前我们谈到了局部晚期NSCLC的总体治疗决策，那么这类患者应该如何选择具体的化疗药物以及给药方案呢？

　　目前标准的化疗方案是含铂双药方案，80年代确立了顺铂联合长春碱的标准治疗后，后续研究进一步表明可选择的方案有：顺铂联合丝裂霉素+长春地辛、依托泊苷、长春瑞滨、伊立替康、紫杉醇、多西他赛和培美曲赛。为了确立最佳的化疗方案，研究者们锲而不舍地尽管进行了大量的临床试验，例如OLCSG0007试验比较了DP（多西他赛+顺铂）同步放疗和MVP（丝裂霉素+长春瑞滨+顺铂）同步放疗后认为，尽管疗效相当，但DP的副反应更小，故DP方案可代替MVP用于局部晚期NSCLC患者的治疗。而另一项III期研究比较紫杉醇一周方案和三周方案后认为三周方案安全性和疗效均优于一周方案。尽管研究者们从未停止过探索，但具体哪个方案更优尚未得出统一结论。后续各种方案如2015年报道的紫杉醇/卡铂和依托泊苷/顺铂，培美曲塞/顺铂和依托泊苷/顺铂等与放疗同步治疗比较，均未能获得具有统计学意义的疗效差异。

　　最后，史教授总结局部晚期NSCLC总的治疗原则有如下几点：1、由于III期非小细胞肺癌是异质性非常明强的肿瘤，应当在治疗前仔细分析，和必要的多学科讨论；2、在大部分患者的治疗中，手术切除应当和其它治疗模式相结合，如化疗或放疗，如果病灶有完全切除的可能性且手术治疗能够为患者带来生存获益时术前诱导化疗是一个好的选择；3、由于局部晚期NSCLC同期放化疗治疗到达一个平台期，未来迫切需要更有效的全身系统治疗方案来突破现有的平台，如靶向治疗、抗血管生成治疗和免疫治疗等。