乳腺癌在我国及全球范围内均是最常见的女性恶性肿瘤。我国近20年来的乳腺癌年增长率高达4%，是世界同期年增长率2%的2倍，严重威胁女性健康。我国医疗资源分布不均衡，如何应对乳腺疾病患者的激增、以及“全国人民上协和”的优质医疗资源稀缺的困境？在刚刚过去的2015年，北京协和医院乳腺外科用仅有的46张住院床位完成了3，364例乳腺手术，其中包括1，661例乳腺癌根治性手术；全科手术并发症率仅为1.87%（图1），在国际、国内均位列领先水平。这一切来自于乳腺外科高效配合的团队合作和对乳腺手术全程精细化管理的成果。

图1. 北京协和医院乳腺外科2015年全年手术质量监控表

乳腺外科手术精细化管理质控体系的构建与实施

　　我国乳腺疾病、乳腺癌有其自身特点，与欧美西方国家存在差异。中国女性乳腺癌发病的高峰年龄在40岁左右，年龄比西方女性提前大约20年，发病时致密型乳腺较多。北京、上海等经济发达城市乳癌病例常由筛查、体检早期发现；而二三线城市、乡村等经济欠发达地区乳腺癌分期通常较晚，呈现“两极分化”的趋势。在是否保乳、是否再造、是否使用分子靶向治疗等重大医疗决策上，常会受到家庭、经济、社会因素的影响。而欧美发达国家乳腺癌的“全国性普查à家庭医生、社区医疗初诊à综合性肿瘤中心转诊”的医疗模式在我国目前阶段尚难以实现；优质医疗资源稀缺使患者处于无奈的困境。

　　北京协和医院是我国连续5年排名第一的综合医院，是我国疑难重症的诊治中心。到北京协和医院乳腺外科就诊的乳腺病患者不但数量多，而且呈现出不同于基层医院、专科医院的疾病谱，主要表现为高龄、高危、高难度、高要求患者较多。协和乳腺外科依托医院雄厚的综合实力，在过去的10~15年逐步构建、完善了乳腺外科手术精细化管理质控体系，使外科团队的合作不仅停留于手术台上精准操作和流畅配合的层面，而且更是提高到科学流程化、精细化管理和质量监控体系的层面。外科手术的质控管理更是患者的健康管理和安全管理。

　　乳腺外科实现了在保证医疗安全和患者满意度的前提下，以高效的床位周转使用率、极低的医疗花费、极低的抗生素使用率，在过去7年间实现了总手术例数及乳癌手术例数的连续大幅增长（图2），科室总手术量翻倍，乳癌手术量增加2倍，为更多的患者提供了优质的医疗服务。这些都得益于协和乳腺外科团队几代人探索、传承总结出的一整套符合中国国情、乳癌特点的“乳腺外科手术精细化管理的质量监控体系”。

图2. 北京协和医院乳腺外科2009-2015年度总手术量及乳癌手术量增长情况

手术全程化管理、质控及患者随访

　　协和乳腺外科从术前、术中、术后对每一位患者都进行无一例外的“全程化”管理。术前：患者腕带条码和住院病案号匹配作为唯一标识；入院后由医生、护士进行至少3次的宣教及评估（入院评估、术前宣教、手术谈话），拟行术式按照1~4级进行手术分级，个体化的手术风险按照低危、中危、高危进行评估；针对“保乳、再造”等重大医疗决策制作宣教量表及问卷，做到向患者全面介绍根据不同术中病理结果进行术式选择的“决策树”（decision tree），并评估患者掌握信息的正确程度，做到充分医患交流。术中：无一例外地实施外科团队、麻醉科、手术室的“三方核对制度”，核对患者的个人信息、手术患侧（左右侧）、手术方式、过敏药物等，并作为协和医院示范科室制作核对教学录像。术后：保证每天2次+周末1次的三级医师查房制度（图3），严密观察每一位患者的病情变化、引流情况；对拆除加压包扎、观察伤口、拆线、发放随访手册等形成流程。随访门诊：科室专门设立了每周3天的随访门诊，既方便了乳癌患者的术后复查，又可以有效跟踪手术远期并发症情况。质控月报：每个月科室和医务处会对本月所有手术患者、乳癌患者的术式、近期并发症进行回顾，并对当月随访门诊发现的远期并发症、复发转移患者进行总结汇报。

图3. 乳腺外科主任孙强教授带领团队进行三级医师教学查房（图片来自央视网）

高龄、高危、高难度患者注重“疗效+安全”

　　在协和乳腺外科的乳癌手术患者中，约25%~30%有基础疾病，包括高血压、冠心病等心脑血管疾病，或糖尿病、高血脂等代谢性疾病，以及自身免疫病、结缔组织病、血液系统疾病、副肿瘤综合征等全身多系统受累的复杂基础病。年龄>70岁的高龄患者约占10%，年龄>80岁的高龄患者约占2%；在过去20年间还为10余例年龄>90岁的高龄患者实施了乳癌手术。复杂疑难的罕见病在这里成了“常见病”，例如妊娠期与哺乳期乳腺癌、双侧乳腺癌、男性乳腺癌、隐匿性乳腺癌、肿瘤巨大或伴有局部皮肤破溃的乳腺癌、腋窝多发淋巴结转移的局部进展期乳腺癌、新辅助治疗后的乳腺癌等等。对这些高龄、高危、高难度的复杂乳癌患者，科室首先明确治疗目标是注重治疗效果和医疗安全，请出麻醉科、内科、重症医学科ICU、老年科、心理科等多个兄弟科室会诊，协助术前准备，落实手术分级及个体化危险度评估，保证患者的医疗安全。

图4. 乳腺外科主任孙强教授接受央视采访进行乳癌知识普及宣教（图片来自央视网）

　　相关链接：http://news.cntv.cn/2015/10/25/VIDE1445743081415693.shtml?url_type=1&object_type=&pos=1&from=singlemessage&isappinstalled=0

年轻、未婚育患者注重“疗效+美观+生活质量”

　　由于环境、生活节奏、工作压力等多方面因素，目前乳腺癌正呈现年轻化趋势。本科室手术的最年轻的患者为14岁，<35岁的患者约占10%。这些患者通常是未婚、未育的年轻女性，对治疗有特殊的高要求。针对这些年轻患者，本科室明确治疗目标应是保证疗效，在安全的前提下，最大程度兼顾美观，力求最佳塑形效果。科室开展了一系列国内领先水平的高难度术式，包括：隐蔽部位（环乳晕、腋尾部）单切口乳癌保乳手术，保留皮肤的乳腺切除术（SSM）、保留乳头的乳腺切除术（NSM）、术中I期扩张器置入乳房再造术、与整形外科合作的植皮、肌皮瓣转移、游离皮瓣血管吻合等乳房I期再造术。并注重在术前与患者充分交流，结合自身肿瘤复发转移危险度及预后，合理选择手术方式。

常规手术注重“科学流程+最低花费”

　　协和乳腺外科开展多种“临床路径”及“单病种”诊疗模式，将乳腺癌、乳腺纤维腺瘤等病种纳入“临床标准路径”，不仅能在20分钟内完成的乳腺癌常规的改良根治术，并且在连续2届北京18~22家医院的乳腺中心、乳腺外科医疗评比活动中，均获得医疗总花费最低、手术综合服务能力第一的成绩：非疑难乳腺癌手术患者住院全程总花费一般控制在6～8千元。术前平均住院<3天，总住院时间<5天。做到局麻手术全程不输液、不吃药、不用抗生素；全麻手术95%不用抗生素，术后仅输液1次。

协和粉红花园患友会的病房探视与患者宣教

　　为了加强医患沟通，为患者提供多方面健康服务和帮助，北京协和医院早在2009年就成立了“协和粉红花园”患友会，志愿者每周定期进入外科病房，对术前、术后的乳癌患者进行肢体康复、心理疏导的全面宣教。患者、家属、志愿者均可通过关注“北京协和粉红花园公众平台”微信订阅号了解相关内容。