免疫治疗的出现使三阴性乳腺癌（TNBC）患者的生存期得到了显著延长，也让患者及临床医生看到了更多治愈希望。当前，三阴性乳腺癌的治疗现状如何？免疫治疗为三阴性乳腺癌的治疗带来了哪些机遇？未来还将面临哪些挑战？带着这些问题，《肿瘤瞭望》特邀采访了CSCO乳腺癌专家委员会主任委员江泽飞教授。
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编者按：免疫治疗的出现使三阴性乳腺癌（TNBC）患者的生存期得到了显著延长，也让患者及临床医生看到了更多治愈希望。当前，三阴性乳腺癌的治疗现状如何？免疫治疗为三阴性乳腺癌的治疗带来了哪些机遇？未来还将面临哪些挑战？带着这些问题，《肿瘤瞭望》特邀采访了CSCO乳腺癌专家委员会主任委员江泽飞教授。
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肿瘤瞭望：乳腺癌的分型而治为患者生存带来了巨大改善，反观三阴性乳腺癌却是最具挑战的亚型。在您看来，我国三阴性乳腺癌治疗现状如何，面临着哪些困境？
江泽飞教授：三阴性乳腺癌就是指ER、PR和HER2均为阴性的乳腺癌，约占整体乳腺癌人群的15%～20%，相较于其他亚型来说存在“异质性强、进展快、预后差”等特点。乳腺癌倡导分型而治，当前HER2阳性、激素受体阳性乳腺癌都有了解决的途径，待解决的就只有三阴性乳腺癌这一亚型了。三阴性乳腺癌之所以“难治”，是因为它缺乏相应的受体和HER2靶点。因此，该类型乳腺癌需要去寻求更好的治疗策略。
当前三阴性乳腺癌的治疗仍以化疗为主，免疫、靶向治疗均有突破，但进展有限。我们不应将三阴性乳腺癌视为一个垃圾桶，不应仅以ER、PR和HER2均为阴性为标准对患者进行粗略划分。对于三阴性乳腺癌的治疗更要进行精细分层，如从三阴性乳腺癌患者中寻找存在BRCA突变，免疫表达和更多新的治疗靶点的人群，这样才能对三阴性乳腺癌进行更为精准的治疗。
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肿瘤瞭望：面对三阴性乳腺癌的一系列挑战，免疫治疗手段为中国三阴性乳腺癌患者带来了哪些治疗机会？
江泽飞教授：免疫治疗使中国三阴性乳腺癌患者有了更多参与国际多中心临床研究的的机会，包括晚期、早期、新辅助、辅助治疗等方面的研究。因为现在参与免疫治疗（PD-1/L1抑制剂）相关研究的中国企业有很多，中国学者也可以完成免疫治疗相关临床研究的设计，让更多的病人能够在早期去尝试和体会免疫治疗可能带来的获益。
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肿瘤瞭望：机会总与挑战相随，在我国临床治疗实践中，三阴性乳腺癌患者免疫治疗的应用有哪些挑战？您对免疫治疗的应用有怎样的期望？
江泽飞教授：免疫治疗在肺癌、淋巴瘤、黑色素瘤领域取得的成就，让我们从事乳腺癌诊疗的医生都心生羡慕。过去，大家都认为乳腺癌是“冷肿瘤”，但乳腺癌的肿瘤都那么“冷”吗？每年世界上都有数百万的女性得乳腺癌，中国也有几十万女性得乳腺癌，难道这些肿瘤患者性格都一样吗？答案但当然是否定的，这些患者性格肯定有热情奔放的，也有比较冷酷的。我相信肿瘤性质也一样，如果我们找到那些免疫依赖型的肿瘤，并针对它去设计不同的治疗方案，可能会取得更好的治疗效果。
复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授团队开展的FUTURE-C-Plus研究，就是应用免疫联合抗血管生成药物对三阴性乳腺癌患者进行治疗的；宋尔卫院士团队也开展了相关的研究，通过相关机制激发肿瘤的免疫活性，从而更好地对肿瘤形成免疫打击；徐兵河院士团队和我们团队也在做一些免疫治疗相关的研究。所以，我们在学习国际上的优秀学习成果的同时，也要善于从我们的临床诊疗案例中寻找很好的应用机会。机遇和挑战肯定是同时存在的，正因为三阴性乳腺癌更“难治”，因此，更需要我们去进一步将这些病人进行细分，并尽可能为他们提供治疗机会。
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肿瘤瞭望：在您的领导下，承载着我国乳腺领域专家智慧与期望的CSCO BC指南迎来了更新，在免疫治疗领域指南有哪些更新要点？未来CSCO BC将如何推动指南普及与应用？
江泽飞教授：在2021版指南中，我们将白蛋白紫杉醇+PD-1/L1抑制剂（2A）纳入晚期解救治疗策略，并作为Ⅱ级推荐。由于去年申办方撤回了适应证申请，所以我们在2022版CSCO BC指南中将PD-L1抑制剂撤出。
2022版CSCO BC指南晚期TNBC解救治疗策略
指南需要根据循证医学证据进行实时动态的更新，所以我们对PD-1抑制剂在新辅助/辅助及晚期治疗中的循证医学证据也都做了相关阐述：
KEYNOTE-522研究证实，免疫联合化疗能够显著提高患者新辅助治疗阶段的pCR率，辅助治疗阶段继续使用一年的帕博利珠单抗显著延长了患者的三年EFS率（84.5% vs 76.8%）。这是免疫联合化疗新辅助/辅助治疗在三阴性乳腺癌患者中的首个突破，基于此，美国食品药品监督管理局批准PD-1抑制剂帕博利珠单抗用于高危、早期三阴性乳腺癌的新辅助治疗。因此，对于新辅助治疗后有缓解的病人，辅助治疗也可以在保证安全性的前提下继续使用帕博利珠单抗。
KEYNOTE-522研究三年的EFS率
KEYNOTE-355研究中，帕博利珠单抗联合化疗对比单用化疗一线治疗PD-L1 CPS≥10的晚期三阴性乳腺癌，PFS和OS取得了统计学和临床意义的显著改善。当前，对于晚期三阴性乳腺癌患者的治疗来说，我们既可以利用现有的研究结果，也鼓励大家开展更多科学严谨的研究设计。
KEYNOTE-355研究中PD-L1 CPS≥10亚组的PFS和OS
在免疫治疗上，乳腺癌领域起步确实慢了一点，但是我们不会落后。目前，一些企业已经开始研发双克隆抗体（双抗），双抗既可以针对免疫系统又可以针对HER2靶点进行治疗。我相信随着乳腺领域科学研究的开展和相关产品的开发，未来该领域的治疗会越来越细化。同时，在不同的治疗阶段，如晚期多线、晚期一线、早期辅助、早期新辅助治疗中也会赢得更多患者。总之，我们不可能靠一个药治好所有的病人，众多病人需要进行分类、分型和分层而治，如此才能真正实现个体化、精准化的治疗。
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