编者按：肝癌是全球第六位高发的恶性肿瘤，并且是第三大癌症死亡原因。面对这一全球性的健康挑战，中外专家正携手并进，积极探索肝癌治疗的新路径。近日，本刊特邀请中国药科大学附属南京天印山医院的秦叔逵教授与西班牙纳瓦拉大学医学院的Pablo Sarobe教授进行了一场中外专家对话，深度剖析肝癌临床治疗的最新进展与未来趋势。秦叔逵教授着重强调需防治结合、基础肝病管理与抗肿瘤治疗并重的重要性，同时指出，中国方案正尝试通过“靶免化三联”、“中西医药结合”和“全程管理”等新策略，建立肝癌治疗的新模式。Pablo Sarobe教授则分享了欧洲学者在肝癌治疗领域的新探索，特别是个性化医疗和生物标志物在精准治疗中的前沿应用。此次对话，不仅彰显了中外专家在肝癌治疗领域的重要贡献，更为未来的合作与发展擘画了蓝图。

秦叔逵教授：非常感谢《肿瘤瞭望》的采访。在既往中国临床肿瘤学会（CSCO）及北京希斯科临床研究基金会组织的一系列学术活动中，你们都给予了大力支持与积极参与，极大地促进了临床肿瘤学领域国内、外的学术交流。

 

对于原发性肝癌（主要是肝细胞癌）这一恶性肿瘤，多年来俗称“癌中之王”，引起全社会的高度关注。众所周知，肝癌是全球常见高发的疾病，可是在中国尤为突出，中国的人口仅占全球的19%，但是肝癌的发病和死亡人数却超过了全球的40%，严重地威胁着人民生命健康。

 

已知中国的肝癌与欧美、日本的肝癌存在诸多差异，包括发病原因、流行病学特征、分子生物学行为、临床表现、治疗策略及预后等方面，都具有高度异质性。因此，我们要积极学习欧美的先进经验，但是绝不能生搬硬套，照本宣科，要结合国情，创出一条自己的诊治研究之路。多年来，在老一代肿瘤专家吴孟超院士、汤钊猷院士和孙燕院士等的引领和指导下，全国的肝癌领域的医师和学者精诚团结，艰苦奋斗，坚持不懈，做了大量的工作，已经从“跟跑”到“并跑”，再追求“领跑”，如今在肝癌领域已经走在世界的前列。

 

简而言之，面对肝癌的难题或挑战，我们需要重视以下四个方面的问题：

 

首先，防治结合是关键。“上工治未病”，在中国乙肝病毒是肝癌主要致病因素，还有黄曲霉素、蓝绿藻类毒素和酗酒等，因此必须积极防治病毒感染、改善水质、接种疫苗、戒除嗜酒以及控制脂肪性肝病等，这些预防措施至关重要。临床医生过去往往只是注重临床诊疗，而如今需要更多地关注预防问题，积极响应国家号召，科普宣传，倡导相关预防，并且对于高危人群，积极随访，定期筛查，防患未然，对于发病患者则争取早诊早治。

 

其次，对于基础肝病处理与抗肿瘤治疗应该并重。在我国，大多数肝癌患者往往伴有基础肝病，包括肝炎、肝硬化、肝功能异常和相关的并发症等，需要高度关注并且妥善控制基础肝病，这对于提高整体治疗效果至关重要。抗肿瘤治疗固然非常重要，但是临床上不能忽视了基础肝病问题，两者需要兼顾，达到相辅相成。

 

再者，肝癌诊断和治疗需要与时俱进。近年来，肝癌诊疗和研究不断取得显著进步，但是与肺癌、乳腺癌等精准手段相比仍然存在着较大的差距，主要因为迄今为止对于肝癌还没有找到一个公认的驱动基因，也没有成熟的分子分型，相关治疗还停留“基准”阶段，盲目性较大，因此，特别强调要与基础、转化研究专家加强合作，协同攻关，去努力破译或者明确其发病机制，争取找到驱动基因或关键基因，并且确立分子分型，方可很好地指导临床诊疗和开展试验。同时，也不能守株待兔，坐等良机，应该“两条腿走路”，立足当下，即在现有药物和治疗方案的基础上，充分发挥作用，进行有计划、合理的排列组合，以期大幅提升临床治疗效果。

 

此外，多学科协作（MDT）在肝癌诊治和研究中尤为重要，亟待加强，应该是多学科、多专业共同协商，制定合适的治疗方案，在遵循指南和专家共识的前提下，注意患者的个体差异，真正推动诊疗的规范化、专业化以及个体化。同时，必须要结合中国国情和患者特点，开展适合中国的诊断、治疗和研究，落实建设“健康中国”的宏伟战略，也将为世界抗肝癌事业作出贡献。

 

 

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Pablo Sarobe教授：我深入探讨了三种主要的治疗策略，每一种都有其独特的优势和适用范围。不过，我并不倾向于认为其中任何一种策略在绝对意义上优于其他策略。这是因为，医疗领域的复杂性决定了每种策略都更适合特定类型的患者和特定的临床情境。不同的患者，由于其病情、身体状况、伴随疾病、同时使用的其他药物以及个人偏好等因素的差异，可能对不同的治疗策略有不同的反应。

 

因此，我坚信未来医疗发展的关键在于找到一个或一组良好的生物标志物，这些标志物能够准确、快速地识别我们所面对的肝癌分子分型及其临床特征，并作为肝癌治疗的重要靶点，从而为制定个性化的治疗方案提供有力支持。

 

当然，在实际临床实践中已经有现成的治疗方案，但这并不意味着我们可以直接套用这些方案而无需任何调整。相反，我们应该根据患者的具体情况，如病情严重程度、并发症情况、同时使用的其他药物以及患者的个人偏好等，对现有方案进行必要的调整和优化。

 

最后，我们需要在开始治疗前对患者进行全面、彻底的评估，准确地了解患者的疾病状态和身体状况，从而选择最适合患者的治疗方法。总之，个性化医疗是未来肝癌治疗的必然趋势，而生物标志物、肿瘤分子分型以及治疗前全面评估将是实现这一目标的关键步骤。

 

I discussed three primary strategies，and I wouldn’t venture to say that any single one is superior to the others.Each strategy is better suited to different types of patients and specific circumstances.Therefore，I believe that in the future，it will be crucial to have reliable biomarkers to accurately identify the type of disease we’re dealing with.Once the disease type is determined，the corresponding therapy should be selected.If a standardized treatment program already exists，it should be tailored accordingly.When the goal is to elicit a response，it’s essential to thoroughly evaluate the patient’s condition before starting treatment and then opt for the most appropriate approach.

 

秦叔逵教授：肝癌治疗的格局已发生巨变。回顾2006-2007年，中国肝癌患者使用索拉非尼一线治疗的中位生存期（mOS)仅6.3-6.4个月，而安慰剂对照组为4个月。然而，现在采用阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（“双艾”组合）以及纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的治疗方案，mOS已分别延长至23.8个月和23.7个月。其他多种PD-1/PD-L1单抗与靶向药物的联合应用，也都使患者mOS跃升至16个月以上，这是肝癌治疗史上的巨大飞跃。

 

在当前和未来的肝癌治疗中，我们将结合靶向药物、免疫治疗药物和系统化疗的各自优势，立体作战。例如，我们正在积极探索双免疫检查点抑制剂、靶向药物、含奥沙利铂的系统化疗联合（靶免化三联模式）的新方案。该方案在临床前和临床早期研究中显露出良好的苗头，II期临床研究进一步证实了其有效性和安全性，客观缓解率（ORR)超35%一40%（分别采用RECIST 1.1和mRECIST标准），疾病控制率(DCR)接近90%，且无进展生存期（PFS）明显延长。在去年的ESMO大会上，我们口头报告了这一研究成果，引发了国际国内医学界的广泛关注。

 

 

我们之所以选择含奥沙利铂的系统化疗方案，主要有三方面原因：一是中国肝癌患者病情进展快，自然生存期短，而免疫治疗起效慢，可能远水不解近火，系统化疗能够及时有效遏制或延缓肿瘤进展，为后续的免疫治疗赢得时间；二是含奥沙利铂的化疗能使部分肝癌细胞变性坏死，暴露其抗原，为免疫治疗药物发挥作用创造条件；三是奥沙利铂不仅对癌细胞具有细胞毒作用，更重要的是具有免疫调节作用，可以引发免疫源性死亡（ICD），还能抑制免疫抑制细胞（Treg和MDSC）活性，与免疫治疗药物产生协同效应。另外，血管靶向治疗在改善肿瘤微环境方面发挥重要作用，与化疗联合应用能产生更强协同效应。

 

在立足现有治疗的同时，我们也在探索新的策略方法。樊嘉院士、董家鸿院士和我共同组织牵头，正在深入研究钇90树脂微球选择性内放射治疗（SIRT），即将开展关键性注册试验，将其与“双艾”方案结合，以期取得更好的局部控制加生存获益效果。同时，我们正在进行TACE联合“双艾”靶免治疗的III期研究，入组顺利，期望为肝癌患者提供全新的治疗选择。

 

最后，要强调的是，肝癌的治疗需要注重攻防结合，即“祛邪”与“扶正”并重。肝癌患者常常伴有基础肝病、肝功能不佳以及可能的并发症问题。因此，在治疗肿瘤的同时，我们必须加强支持对症治疗，包括营养、保肝利胆等，减轻疾苦，确保患者的身体能够承受抗肿瘤药物治疗带来的负担。我国的传统医学——中医药博大精深、源远流长，在缓解症状、改善体质等方面具有独特优势。我们提倡将传统中医药、现代中药制剂与西医药治疗相结合，可以为肝癌患者带来更好的疗效。

 

总而言之，尽管肝癌的治疗与肺癌、乳腺癌等领域相比仍存在一定差距，但是近年来我们已经陆续取得了显著的进展。目前，国家药监局已经批准了多达16种针对肝癌一、二线治疗的药物和方案，这一数量比欧美多出5~6种，充分展示了我国在肝癌治疗领域的研究成果和创新实力。此外，我们还了解到，有几项大型的临床试验已经取得了预期的阳性结果，比如特瑞普利单抗联合贝伐珠单抗治疗肝癌，可能即将获得国家药监局的批准上市。这些新药物和治疗方案的不断涌现，将为医师和患者提供更多的治疗选择，进一步增强战胜疾病的信心和希望。在此基础上，我们期望能够继续加强跨区域、跨专业的诊疗和研究协作与技术交流，汇聚各方智慧，共同探索肝癌诊断和治疗的新路径、新方法，为更多的肝癌患者带来福音。

 

Pablo Sarobe教授：靶向治疗的有效性在很大程度上取决于我们能否根据患者的具体病情，精准地选择最适合的治疗方法。这一理念在肿瘤治疗领域尤为重要，因为不同的患者、不同的肿瘤类型以及不同的病情阶段，都可能对治疗产生截然不同的反应。

 

在免疫治疗领域，免疫检查点抑制剂无疑扮演着关键的角色。这一机制不仅为许多晚期肿瘤患者带来了新的希望，也极大地推动了免疫治疗的发展和应用。除了已经广泛应用于临床的PD-1和PD-L1抑制剂，它们作为新组合疗法的基石，为许多肿瘤患者带来了显著的疗效，还有一类针对负性免疫受体的新型分子也备受关注。在此，我要特别提到的是针对TIM-3的免疫检查点抑制剂。

 

在肝癌中，TIM-3的表达上调与肿瘤的免疫逃逸和不良预后密切相关。目前，多种TIM-3检查点抑制剂已进入临床试验阶段，评估其在肝癌等实体瘤中的疗效和安全性。同时，TIM-3检查点抑制剂与PD-1/PD-L1抑制剂、CTLA-4抑制剂等其他免疫疗法联合使用，有望进一步提高疗效。这种联合疗法利用不同免疫检查点抑制剂的互补作用，增强抗肿瘤免疫反应。在初步的临床试验中，TIM-3检查点抑制剂与PD-1/PD-L1抑制剂的联合疗法显示出了较好的疗效，且耐受性良好。未来，这种联合疗法有望成为肝癌免疫治疗的重要手段之一。

 

免疫治疗作为一种前沿的肿瘤治疗手段，其核心在于通过调节和增强机体的免疫系统，使其能够更有效地识别并攻击肿瘤细胞。相比之下，靶向治疗则是一种更为直接和精确的治疗方式。这些靶点通常是肿瘤细胞表面或内部的某些蛋白质或基因变异。通过针对这些靶点的药物作用，我们可以直接抑制肿瘤细胞的生长和繁殖，甚至导致其死亡。靶向治疗因其高度的选择性和低毒性，在肿瘤治疗中展现出了巨大的潜力。

 

然而，重要的是靶向治疗并不仅仅是对肿瘤细胞产生直接影响那么简单。事实上，这些治疗药物在作用于肿瘤细胞的同时，也可能对免疫系统产生影响。这种影响可能是正面的，比如通过增强免疫系统的抗肿瘤能力来协同增强治疗效果；也可能是负面的，比如导致免疫系统的抑制或紊乱，从而影响患者的整体免疫状态。这种相互作用对于开发有效的联合疗法至关重要。未来，随着对靶向治疗和免疫治疗相互作用的深入研究，我们有理由相信，靶免联合疗法将为肝癌患者带来更多福音。

 

The effectiveness of targeted therapy hinges on choosing the appropriate therapeutic strategy tailored to the patient’s specific condition.In the realm of immunotherapy，immune checkpoint inhibitors continue to play a pivotal role.Furthermore，researchers are constantly discovering and testing new targets for the treatment of liver cancer.Alongside PD-1 and PD-L1 inhibitors，which form the cornerstone of emerging combination therapies，there are innovative molecules that target negative immune receptors.During my presentation，I introduced inhibitors that correspond to checkpoint regulators like TIM-3，which are currently under investigation to assess their therapeutic efficacy.

 

At the beginning of my talk，I highlighted the key targets of immunotherapy，which primarily revolve around modulating the immune system’s response.In contrast，targeted therapies are engineered to exert their effects directly on specific markers of tumor cells.It’s vital to recognize that，beyond their immediate impact on tumor cells，these targeted therapies can also exert an influence on the immune system.Understanding this interaction is pivotal for crafting effective combination therapies that harmonize immune-modulating strategies with tumor-targeted interventions.

 

秦叔逵教授：长期以来，中国临床肿瘤学会（CSCO）高度重视与欧洲肿瘤学界的科技合作与学术交流，与ESMO、EORTC等欧洲肿瘤学术组织保持着密切联系。在肝癌的诊断、治疗和研究领域，欧洲学者有其独特的先进经验和技术，是我们学习和借鉴的重要对象。通过“走出去”和“请进来”的方式，我们与西班牙、意大利、法国等国家的专家进行过深入的学术交流，不断促进知识的共享与技术的提升。特别是在既往的CSCO年会上，我们曾经专门设立了肝癌专题专场，邀请了ESMO、ILCA的专家来华交流，共同探讨肝癌的诊疗研究新进展，这为我们双方提供了宝贵的互动机会。

 

相较于欧美国家，我们在国际协作研究方面起步稍晚，但在这个过程中，我们向欧美专家学到了许多宝贵的经验，对于我们的成长和发展起到了重要的推动作用。未来，我们将在于金明院士、马军教授为首的新一届CSCO理事会和监事会的指导下，进一步加强与欧洲及全球同行的合作与交流，大力开展国内、外学术交流，推动临床肿瘤学事业发展，这是CSCO的五大重要任务之一，也是我们不断前行的动力源泉。

 

肝癌在中国高发且常见，是全社会的沉重负担。因此，更加需要加强研究，努力探索新的诊疗方法，提高肝癌的治疗效果和患者的生存获益。值得注意的是，欧美的肝癌与中国的肝癌在诸多方面具有高度异质性，这既为我们提供了学习的契机，也要求我们必须在学习的同时，结合中国的实际情况，走出自己的创新之路。

 

在过去的岁月里，我们在吴孟超、汤钊猷和孙燕院士等老一辈专家的引领下，从国际研究的“跟跑者”逐步成长为“并跑者”，如今更是踏上了世界的“快车道”，进入了“领跑者”行列。老一辈专家为我们树立了很好的榜样，他们不仅在肝癌手术领域享有全球盛誉，还为我们留下了宝贵的科学精神和实践经验。如今，我们的肝癌专家队伍中涌现出了许多杰出的代表，比如上海复旦大学附属中山医院的樊嘉院士、周俭教授，东方肝胆外科医院的沈锋教授，北京清华长庚医院的董家鸿院士，南京中大医院的滕皋军院士以及中国医学科学院肿瘤医院蔡建强教授等等。他们临床手术技艺精湛，更难能可贵的是，非常重视肝癌的多学科综合治疗，积极参与和牵头创新临床研究，推动了我国肝癌领域的快速发展。