《肿瘤瞭望》：近年来晚期胃癌的治疗取得了一定的进展，您可以具体介绍一下内科治疗方面取得了哪些突破吗？

　　黄教授：晚期胃癌内科治疗的突破体现在两个方面：化疗药物的突破和靶向治疗的突破。化疗药物方面的突破体现在一线治疗:以前化疗药物的选择只有顺铂和5-FU，后来证明奥沙利铂可以代替顺铂，卡培他滨代替5-FU，替吉奥代替5-FU等，这些药物在降低化疗的副反应的同时并不降低疗效。最近这些年又出现了加用多西他赛为代表的化疗药物进一步提高化疗疗效，改善生存时间。去年发表的伊立替康为基础的FOLFIRI方案对比ECX方案（即表阿霉素、顺铂和卡培他滨三药联合），我们得到了非劣性的结果。这个研究结果使胃癌的一线治疗方案发生了很大的变化，不再是顺铂和5-FU一统天下，这是化疗药物领域一个重大改变。

　　靶向治疗方面我们也获得了一些突破性进展：最早的代表是在HER-2的认识方面。HER-2阳性的患者使用曲妥珠单抗联合化疗对比单纯化疗，不仅PFS和有效率都显著提高，而且生存得到显著改善。这在一线治疗领域至今为止是第一个针对HER-2阳性患者标准模式-曲妥珠单抗联合化疗治疗的优效性的结果。

　　其他靶向治疗在一线治疗中也有探索，包括作用于c-Met通路的靶向治疗药物onartuzumab联合化疗FOLFOX6对比单纯FOLFOX6，但遗憾的是没有得到阳性的结果，但高选择性MET抑制剂AMG337在MET扩增的胃食管交界、胃和食管癌人群中近期疗效显著，有效率达62% (8/13)。在二线治疗，其他的靶向药物还是获得了突破，包括Ramucirumab单抗，Ramucirumab单抗无论对比安慰剂还是联合紫杉醇对比单纯紫杉醇在胃癌的二线治疗都获得了突破性的显著的生存改善。Ramucirumab单抗联合化疗与单纯化疗相比，生存延长了2个多月，这个结果使Ramucirumab单抗在国外获批用于胃癌的二线治疗，已经成为二线靶向治疗的一个标准治疗模式。

　　另外，今年在免疫治疗领域，抗PD-1的单克隆抗体Pembrolizumab单抗用于复治胃癌患者独立评估疗效客观有效率超过20%，6个月的PFS率和OS率分别为26%和66%，中位PFS和OS分别为1.9个月和11.4个月。Pembrolizumab单抗用于复治胃癌患者不仅有接近1/3的患者达到了客观肿瘤缩小，还能稳定很长一段时间，由于晚期胃癌患者进展快、生存时间短，因此这个结果很令人振奋和鼓舞。靶向治疗方面正在进行的研究还很多，除了上面的进展以外，PARP抑制剂Olaparib联合紫杉醇化疗对比单纯紫杉醇化疗的Ⅱ期临床研究结果报告，Olaparib组显著改善生存时间4.8月， 特别是在ATM低表达的患者中的生存优势令人瞩目。目前来看，发现的胃癌的靶点越来越多，而且靶向治疗也逐渐取得了突破性的进展。

　　胃癌领域的研究热点，包括化疗、靶向治疗在内的进展使胃癌的治疗模式发生了重大改变。化疗不仅是局部晚期胃癌患者围手术期的标准治疗，也是公认的D2根治术后标准辅助治疗。特别是对接受根治术的局部晚期的胃癌，化疗的地位不容忽视，当然我们还需要探索如何将化疗和靶向治疗结合起来，进一步优化胃癌的治疗模式。

　　《肿瘤瞭望》：近三十年来，胃癌新的治疗理念、手术方式、化疗药物不断隐现，靶向药物也层出不穷，治疗费用越来越高，但晚期胃癌生存率并没有大幅度改善，您认为目前在晚期胃癌的临床治疗方面，面临了哪些瓶颈？

　　黄教授：我认为晚期胃癌的治疗效果其实发生了很大的变化，它的生存还是有显著改善的，晚期转移性胃癌患者的生存从最初的中位生存时间不到半年延长到到现在一年多，这还是一个中位的数据。有越来越多的晚期胃癌患者接受化疗为基础的综合治疗，比如化疗联合靶向治疗、化疗和化疗后放疗等等。

　　现在还引入一个概念就是转化，即将晚期转移性患者转化为局部晚期患者，这些患者经过综合治疗有些甚至能够获得治愈。我们实际治疗的这类患者中也有部分达到了治愈的结果。如何划分出这组人群非常重要，目前我们还不能提前预测哪些人是化疗有效人群。

　　我认为这些年的治疗费用虽然有所增高，但是确实带来了生存的改变。如何评估费用增高也很重要。因为化疗的花费，治疗费用确实是在增高，庆幸的是国内目前仿制药品也很多，患者总体费用有所下降。关于靶向治疗，慈善项目也降低了患者的总体付出。当然我们在做治疗决策的时候要评估经济上的付出和疗效。目前很多靶向治疗药物在做临床研究，临床研究期间都是免费的。

　　《肿瘤瞭望》：您如何看待目前所取得的成就和面临的挑战？

　　黄教授：目前取得的成就我们已经谈了，面临的挑战在化疗药物方面是敌我不分，对肿瘤有杀伤作用，对正常组织也有影响，所以化疗药物的副反应很多。我们如何在毒性和疗效中寻求最大的平衡，这是一个难点。

　　靶向治疗领域存在的问题：①并不是每个靶点都适合所有人群，肿瘤驱动基因覆盖的人群只是一部分，比如HER-2。HER-2阳性率大概20～30%，胃癌的不同部位和病理类型不同，HER-2阳性率也会有差别。60%~70%的患HER-2不高表达，不适合靶向治疗药物赫塞汀。②一些靶向药物没有有效的疗效预测指标，如Ramucirumab、阿帕替尼等。目前靶向治疗在胃癌领域的治疗效果不如我们期望的那么好。虽然有的患者疗效好，但优选出的人群病例数比较少，因此进一步探索靶向治疗的靶点和疗效预测指标仍然非常重要。在未来的日子，如果我们能提高靶向治疗的疗效，也能降低靶向治疗的总体费用，因为不适合靶向治疗的人群就不需要用靶向治疗。

　　《肿瘤瞭望》：众所周知，我国晚期胃癌的治疗水平与国外还有一定的差距，您认为我们可以在哪些方面努力，并缩减这些差距呢？

　　黄教授：我国晚期胃癌领域的治疗并不比国外差，恰恰相反，亚洲晚期胃癌的治疗后生存期比国外要好。一方面可能不同种族的胃癌生物学行为不同，另一方面是国内更多比例的患者使用了二线、三线的治疗。当然，我国不同地区、不同医院之间的治疗也存在差异，有的患者的治疗不规范；我们在基础研究和新药探索领域比国外起步晚。我们期望国内的制药厂家能研发出更多的有自主知识产权的有效新药，如果新药能走在国际前列，将进一步带动我们临床实践的发展。目前，我们需要积极推广胃癌的规范化综合治疗，缩小各级医院治疗差距，使基层医院对胃癌治疗的认识和临床实践基本达到最好医院的治疗。