编者按：传统乳腺癌防治工作由疾控中心、基层医院、综合性或专科医院“各自为阵”，未能形成有机的融合体。复旦大学附属肿瘤医院的乳腺健康全程管理平台在第十届上海国际乳腺癌论坛（SIBCS）亮相，率先实践疾病全程管理的新模式。

　　经过三个月运转，复旦大学附属肿瘤医院的乳腺健康全程管理平台“走上”第十届上海国际乳腺癌论坛。复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任邵志敏教授在会议报告中指出，平台变“各自为政”为“全程管理”，这是当下乳腺疾病全程管理理念的一次重要实践。“这是借力移动互联技术，改变过去以技术模块拼接的诊疗形态，形成临床路径与互联网+有机融合的重要探索。”

一个理念：创建乳腺癌管理新模式

　　传统乳腺癌防治工作由疾控中心、基层医院、综合性或专科医院“各自为阵”在不同平台上完成，未能形成有机融合体。邵志敏教授提出乳腺癌防治是一个系统化、专业性很强的系统性工程，作为全国最大的乳腺癌诊治中心，有必要也有能力整合社会各方力量，打造全程平台，实现疾病全程管理新模式。

　　乳腺健康全程管理平台（又称“e随访”微信公众号）以微信平台为技术依托，建成一个基于宣教、筛查、诊断、手术、决策、配药、随访的信息平台系统。平台健康宣教既有针对普通人群的预防自查知识，也有针对患者的健康教育、护理指导和心灵鸡汤。公众在微信平台描述病情或上传检查报告后预约专家号，后台医护团队将根据疾病缓急和需求，为其安排较早的“对口”医师。在后续治疗环节，掌上“移动医师”具有便捷的预约就诊通道。

一本护照: 培养患者自我管理意识

　　约有60%的乳腺癌患者术后需要以门诊治疗的方式接受放疗或者化疗。在这个被称为治疗“最后一公里”的环节，缺乏有效的医患沟通、权威健康知识的缺失，时常让患者无所适从。

　　肿瘤医院乳腺外科为每位住院治疗患者定制一本全程管理 “健康护照”。 “护照”融合了患者的个人资料、病理信息、治疗策略、不良反应检测、随访时间等内容。 “护照”与“e随访”微信平台衔接，患者关注微信后便能查阅到各治疗阶段所需的健康知识。医师也能通过“护照”在短时间内，对患者治疗进程和疾病情况有全方位地把控。“一本‘护照’加上一个微信，有效解决了患者‘最后一公里’信息缺失的问题。”邵志敏说教授。

　　乳腺癌是可以获得长期生存的一种疾病。乳腺疾病管理也应逐渐走向“慢病管理”模式。“要实现这个目标，就要培育患者自我管理的意识和技能。”邵志敏教授说，“这本‘护照’可以视为具有专属ID的‘健康管理档案’。通过查阅宣教知识，记录治疗过程可提高患者 ‘慢病管理’的健康意识和随访能力。”

一个团队：多学科综合治疗的“执行官”

　　新辅助化疗和辅助化疗已成为乳腺癌多学科综合治疗中的重要一环。乳腺外科形成了“多学科团队定方案、病区专职团队护航”的新模式。组建了由医师和护士组成的化疗辅助专职小组，根据多学科团队意见为患者制定化疗方案，并负责化疗方案执行、配药随访及不良反应处置等工作。最重要的是，在院化疗患者无需挂号，来到病区找到专职医护便能第一时间获得最为规范的治疗和处置。

　　原本患者需要找不同的化疗医生做方案的制定和后续跟进。后续治疗中副反应的处置占据了化疗医师颇多的精力。“化疗中的后续执行工作交由这批专职医护人员完成，既能保证患者每次就诊中的充分医患沟通，也能为化疗门诊进行分流和减压，这也是将各自为阵转变成全面分级管理的一次有力探索。”邵志敏教授指出。

一个平台：提升随访就诊的满意度

　　家住梅陇新村的陈女士2013年乳腺癌术后便开始了长达5年的内分泌治疗。每个月配药是件让她闹心的事儿。“e随访”微信平台上线之后，她只需在预约的时间段内来院，便能在几分钟内完成配药，就诊体验获得大幅度提升。

　　肿瘤医院借力移动互联技术，打破内部就诊流程，打造集预约化疗、预约配药、科普宣教、解读报告“四位一体”的随访新模式。采用分时段就诊预约模式、乳腺外科另辟诊室用于化疗和随访配药，将就诊人群“按需分流”，降低门诊随访及配药患者的比例，腾出门诊资源予初诊及疑难病患者，并减少就诊患者的候诊时间。邵志敏教授介绍，现在化疗门诊一般每天预约患者数控制在60~80人之间，确保每位患者与医师都能有充分交流沟通的时间。

一个提问：1.5小时完成2周的诊疗过程

　　远程检查报告解读是全程管理平台中的一个可圈可点的亮点。肿瘤医院乳腺外科约有4成外省市就诊患者。她们的随访检查往往在当地医院完成。“我们总是希望自己的报告能够给肿瘤医院专家看一下心里才踏实。”前来随访的胡阿姨表示。

　　患者只需关注“e随访”公众号，在解读报告栏目中上传自己的检查报告照片，后台医师团队将给予专业的指导意见，疑难病例或出现转移复发的患者，后台医师会将情况反馈至主诊医师，同时交每周一次的多学科讨论，并为患者后续门诊诊疗做好预约工作。“此举能将患者过去2周才能完成的诊疗过程，压缩在1.5小时内解决。” 运行3个多月来，后台医师累计为350余位患者进行了远程解读报告。

　　邵志敏教授说：“我们通过互联网，将散落在全国各地的患者聚拢起来，让她们感到身边总有一批‘移动医师’相伴左右，随访也因一台手机缩短了空间的距离。”

　　“e随访”微信平台三个月来已有5800余关注量，一半为曾在肿瘤医院治疗患者。今后，乳腺外科还将联合上海市疾控中心和上海市女医师协会开展基于全程管理平台上的线上线下健康宣教及早期筛查工作。