2016年4月23日，诺华公司组织的2016中国GIST/NETour会议在春意盎然的杭州召开，其中神经内分泌肿瘤（NET）专题传达了2016年ENETS的最新动态，从多学科团队综合治疗（MDT）的层面，全面展示了NET全程诊治管理的循证数据、指南推荐及实践经验，特别介绍了国内北京大学肿瘤医院、复旦大学附属肿瘤医院、上海中山医院和广东院际MDT团队的经验及协作成果，并就MDT病例进行精彩会诊讨论，充分展示了多学科协作诊治NET的独特魅力。

NET全程诊治管理的循证与规范

　　2016年ENETS精彩内容解读

　　欧洲神经内分泌肿瘤学会（ENETS）年会是NET诊治领域的最高水平学术会议。中山大学附属第一医院消化内科陈洁教授介绍了2016年第13届ENETS年会中有关基础转化研究、病理学、功能影像研究与核素治疗（PRRT）、药物临床试验以及外科治疗等领域的精彩内容，包括胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NET）的分子基础、分子特征、生物标志物；G3 NET与NEC的病理鉴别；转移灶与原发灶的不同；mTOR抑制剂依维莫司的优化使用；PRRT对患者生存的改善，现有药物临床数据的进一步完善以及外科的一些争议问题等。陈洁教授总结认为，最值得借鉴和学习的是ENETS平台下欧洲各大NET中心的合作。“对于这样相对少见的肿瘤，唯有这样的合作方式，才可能推动整个领域进步”。

　　GEP-NET内科治疗进展

　　北京协和医院肿瘤内科白春梅教授则结合第13届ENETS上的最新资讯介绍了当前GEP-NET内科治疗的进展。当前在该领域，靶向治疗是当之无愧的热点和重点，同时生长抑素类似物（SSA）治疗的热度未减且数据不断丰富。在报告中，白教授展示并分析了几项重要临床试验的最新数据和意义，并对SSA类药物使用的共识进行阐述，如缺乏危险因素（Ki-67>2%，高肿瘤负荷——肝外病灶或肝瘤负荷>25%，在3—6个月内有进展的患者），SSA单药是治疗选择；缺乏SST2受体表达，奥曲肽阴性，并不能作为SSA治疗无反应的预测标准，因为此药还有其他机制起作用。

　　GEP-NET外科治疗相关热点问题

　　北京大学第三医院普通外科原春辉教授的报告主要围绕G3-NET、观望策略和GEP-NET肝转移三个热点展开，其中在GEP-NET肝转移方面，更从现状、NET CONNECT峰会进展、MASTER CLASS案例、ENET推荐以及自身实践等五个方面进行了全面、深入的讲解。

　　明显肝转移（转移灶数量＞10）是NET预后不良的重要因素。有学者报告，对于伴不能根治性切除肝脏转移灶的转移性胰腺神经内分泌瘤，切除原发灶可改善生存期，但原发灶的减瘤手术要选择患者；原发切除+肝脏局部切除适用于选择性病例；肝脏转移灶与胰腺原发肿瘤的增殖率可能存在差异。原教授通过回肠NET肝转移病例和胰头NET局部切除术后肝脏多发转移病例，展示了这类患者的外科管理流程和效果。

　　NET影像学研究进展

　　国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院蒋力明教授总结了当前NET的影像学研究聚焦点，包括影像学在疗效评估和随诊中的作用、功能影像示踪剂研发、影像学在治疗并发症的评估与预测、影像学与NET的Grade，Ki-67指数相关性以及影像学表现与鉴别诊断。在介绍了相关研究数据和案例以及ENETS的重要推荐后，蒋教授总结当前影像学研究进展认为，在MEN1、小肠NET等疾病中常规影像可与功能检查互补；常规影像疗效评价指标（CT值和ADC等）存在回顾性研究、样本量小，测量软件需改进和普及等局限性，有待进一步研究；18F-FDG-PET/CT在疗效评价及预测方面作用显著；需巩固GLP-1（Exendin-4）诊断胰岛素瘤的重要作用；新示踪剂研发（18F-FET-βAG TOCA，68Ga-OPS202）。蒋教授还就影像疗效评价新标准的建立和合理使用影像学（常规+功能）预测预后和随诊提出了展望。

　　核医学与神经内分泌肿瘤

　　作为多学科团队中的重要一员，核医学科不仅是临床认知NET的途径和桥梁，更为其治疗保驾护航。北京大学肿瘤医院核医学科于江媛介绍了核医学在NET诊断和治疗中的应用价值。据于教授介绍，功能成像能多视角认识NET，主要包括生长抑素受体显像和18F-FDG PET/CT显像两种。

　　生长抑素受体显像（99mTc-奥曲肽SPECT显像、68Ga-奥曲肽PET/CT显像）可检测NET生长抑素受体的分布和表达水平，是目前原发和转移性GEP-NET的首选定位方法。其适应证有：评价患者是否适合接受生长抑素治疗，寻找原发病灶及辅助分期，辅助诊断与鉴别诊断，随访治疗结果。68Ga-奥曲肽显像相较于99mTc-奥曲肽显像，具有图像分辨率高、有利于小病灶检出，SUV受影响小，以及显像流程简单化的优点，缺点是费用较高。于教授总结认为，在病灶较小（1~2cm以下），病变位于结构相对复杂的部位（肝门区、脾门区、胰腺周围、腹膜后），用于辅助分期、寻找原发病灶以及疗效评价时，选择68Ga-奥曲肽PET/CT显像可能更有意义。

　　于教授总结认为核医学能够多视角评价NET生物学特点；通过多种显像手段的联合，能取得1+1>2的效果；核医学在预后评估、疗效评价方面的价值值得进一步前瞻性研究；PRRT在我国尚未开展，是要一步步努力实现的梦想。

　　GEP-NET病理诊断新进展

　　在GEP-NET病理新进展方面的讨论中，来自华西医院病理科的李甘地教授重点介绍了国内病理诊断存在的问题。他提示临床医生，NET是一组异质性肿瘤，由于国内病理医生诊断水平层次不齐，如果病理报告中出现“类癌”，“XX癌伴神经内分泌分化”，此时应引起重视，很可能是NET，要进一步和病理医生沟通。

　　病理是GEP-NET诊断的金标准，2013版《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识》强调病理学形态特点、分化程度是诊断的基础，能够提示肿瘤来源、决定生物学行为和治疗方案。而作为临床医生的伙伴、MDT的倡导者和疾病教育的先行者，病理医生应和临床医生共同认识此类疾病，全面理解疾病的生物学行为，为临床医生提供全面信息，特别是在共识中明确指出的11条信息方面更要力求准确（其中，肿瘤大小和数目、肿瘤浸润深度和范围、血管脉管和神经周累及情况、切缘情况和淋巴结转移情况是容易忽略的内容）。

　　李教授归纳了我国不同等级医院NET病理诊断中的常见问题和原因，并提出了解决建议。地级市三级医院——水平参差不齐，无法发现NET，容易漏诊；省级医院——病理报告不规范，缺乏必要的信息；省级医院和部分一线城市大医院——知其然不知其所以然；部分权威大医院——缺乏与临床医生的沟通和合作。其中强调了规范化培训学习的作用，突出了临床医生与病理医生加强沟通和合作的重要性。

MDT经验与实例——中国NET优秀MDT团队经验介绍及精彩病例会诊

（四家NET优秀MDT团队代表合影）

　　广东院际NET协作组MDT经验分享及病例会诊

　　广东中山大学附属第一医院陈洁教授介绍了广东NET协作组（GD-NET）的经验和病例分享。中山大学附属第一医院和中山大学附属肿瘤医院分别于2011年和2012年先后成立了胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治中心。考虑到综合医院与肿瘤专科医院优势科室不同、收治的NET患者各具特色，两家医院优势互补，开展了频繁的互动。在两家医院的带动下，2013年12月，中山大学附属第一医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属孙逸仙纪念医院、广东省人民医院、南方医科大学附属南方医院、广州医科大学第二附属医院、广州市肿瘤医院等七家医院参与的院际NET-MDT协作组（GD-NET-MDT协作组）正式成立。

　　GD-NET-MDT协作组具有以下特色：是国内唯一的院际NET-MDT协作组；基于共同专业兴趣的联盟，各中心相对独立；除例行的诊治进展学习、病例讨论外，针对各医院NET的数据整合与共享提出了基于项目的合作、平等互利的务实原则，并已经在实践中得以贯彻执行；共同参与举办一年一度的NET培训班，目前已经做出品牌效应；联合与国内其他优秀NET中心进行学术交流。

　　成立之后，协作组定期轮流组织活动，平均2月一次，形式包括NET最新诊治进展学习、疑难病例讨论、各家医院NET患者数据整合、合作研究等。2015年举行了6次常规的MDT会议；1次与北肿MDT团队的远程视频交流会；举办第四届胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治培训班；基本完成了各中心NET数据库的建立与整合；在此基础上各中心根据自身研究兴趣开始了相应课题的研究（多中心回顾性研究，总共超过1200例有完整生存随访资料的GEP-NET数据）；参与国内多中心前瞻性药物及诊断试剂盒临床研究；

　　2016年协作组的工作计划除举办常规NET-MDT会议外，还将访问国内其他卓越NET中心，举办GIGIS首届ENETS-CSNET联合论坛、PCCA年会CSNET分会场、第五届GEP-NET诊治培训班，编撰《中华胃肠外科杂志》GEP-NET专刊，并完成各中心回顾性研究论文撰写等。

　　北京大学肿瘤医院MDT经验分享及晚期胃肠NET病例会诊

　　北京大学肿瘤医院李洁教授报告，早在十余年前，北京大学肿瘤医院消化道肿瘤MDT就已经启动（2005年），并于2013年5月成立了GEP-NETs-MDT，开展了病例会诊、专业知识讲座、学术交流、科研合作等多项工作。2015年该团队举办比较正式的内部会议3次，病例讨论数次；与中山大学第一医院远程视频病例讨论；接待德国的Pavel教授来院交流；组织医生护士参加国际学术会议，并做发言、壁报展示等；参加国内学术会议做专题发言、病例讨论等。

　　团队正在并计划开展多项临床研究，如CgA试剂盒注册临床研究（国内多中心）、SSTR表达与生长抑素受体显像的相关性研究等。2016年团队计划将出版《消化系统神经内分泌肿瘤手册》、开展国家级继续医学教育项目“GIST和NET少见消化系统肿瘤诊治培训班”。

　　复旦大学附属中山医院MDT经验分享及晚期胰腺NET病例会诊

　　据复旦大学附属中山医院肿瘤内科周宇红教授介绍，中山医院NET MDT团队由普外科、病理科、内分泌科、肝外科、影像诊断、肿瘤内科和介入治疗科医生组成。每两周开展一次1.5~2小时的MDT讨论。讨论前一周，各科室医生在微信平台上提交需讨论的病例，病理和放射诊断医生预先判读，准备讨论。讨论现场可通过电子病历系统随时调阅患者资料，尤其是图像资料。各科室准备患者资料幻灯供讨论，并进行文献复习。患者治疗的进展还会在后续MDT讨论上汇报。

　　自2013年团队关注NET以来，文章发表数量质量明显提高，已发表13篇国内核心期刊文章、8篇SCI文章。周教授总结中山医院的经验，认为MDT成功的关键应包括：以患者为中心；医院文化鼓励科室协同而不是一家独大；团队成员是本专业的专家；团队成员分享与合作的精神；硬件设施配套（会议室、电子病历、共享数据库等）；疾病相关的治疗设施。而一个服务于NET诊治的优异临床中心应该具备以下条件：专业的MDT团队，NET相关的诊治手段（血清标志物检测：CgA，5-HIAA，胰岛素等；影像学检查：STR，DOTA-PET等；病理相关标志物检测：sstr2等），治疗手段（手术、介入、射频、移植等）以及基础和临床研究中心。

　　复旦大学附属肿瘤医院MDT经验分享及晚期胰腺NET病例会诊

　　复旦大学附属肿瘤医院胰腺神经内分泌肿瘤（pNET）诊治MDT小组萌芽于2005年胰腺外科和病理科的合作，随着不断的摸索和经验积累，先后经历了pNET讨论小组、pNET亚学科小组等形式，最终包括了外科、内科、病理科、介入科、内镜科、检验科、核医学科、放射科和药剂科等科室在内的pNET多学科团队于2014年成立，并于2015年正实成立了胰腺神经内分泌肿瘤联合门诊。陈治宇教授向大家介绍道，自2010年pNET讨论小组成立后，截止至2015年上半年，共诊治讨论患者221例，手术86例，靶向治疗33例（2012年开始），介入治疗41例，EUS检查123例，2014年后，开展生长抑素受体显像和CgA检测，各109例和75例，门诊病理会诊329例次。2014年、2015年相继在Int J Oncol杂志、Pancreatology杂志、ANSO杂志和Medicine杂志上发表多篇文章，分别探索了18F FDG PET/CT在非功能性pNETs的诊断及分级中的角色、CA19-9和血常规NLR在pNETs中的预后显示作用，以及复旦胰研所pNETs的临床病理特征。

　　四家MDT分别分享了小肠NET并肝、腹膜后淋巴结、右肺门及纵隔淋巴结转移（G2级，IV期），类癌综合征病例；十二指肠NET伴肝多发转移病例；多发性内分泌肿瘤（MEN1）伴肝转移病例；十二指肠NET伴肝脏多发转移和左锁上淋巴结转移，非典型性神经纤维瘤病例，就诊治过程与参会医生进行深入探讨，引发热烈争论。

　　小结：NET为一类相对罕见的肿瘤，其异质性决定了只有多学科通力协作才能实现管理的最优。多学科团队（MDT）的意义在于能最大限度整合多学科资源，提高对肿瘤的诊断率，完善和优化治疗计划，改善患者预后，提高患者生活质量。NET从诊断到治疗都需要多学科的共同参与和协作交流。

点评

　　沈琳教授：这个一年一度的学术会议对每一位医生的帮助都非常大。参会者来自全国各个学科：包括外科、肿瘤内科、消化内科、内分泌科、影像科、病理科、核医学科，将来可能还会有分子生物学家、生物信息学家参与到本会议中来。会议把国际和国内该学科最近一年所有对神经内分泌肿瘤的共识、目前存在的问题、目前国际上进行的临床研究和学科进展分享给与会者，使参会者通过较短的时间能够了解自身不熟悉学科领域的发展。本会议将零散知识进行汇总和梳理，指导下一年度工作，同时它又把临床上遇到的诸多具有独特的特殊性个案，在目前的治疗指南或治疗依据中不能很好解决时，把这些病例分享给与会者，与会者通过多学科讨论、碰撞、甚至争议来发现新的临床问题，这些新的问题将成为未来研究的方向和目标。

　　NET是异质性很强的肿瘤，该领域未来的学术发展有5个主要目标：进一步分层以实现精准治疗、功能监测、手术治疗、核素治疗以及多学科综合治疗。多学科综合治疗能充分评估患者治疗前的所有特征和身体状况，同时可以监测治疗过程中所有发生的动态变化，需要包括内科、消化内科、内分泌科、肿瘤内科、肝胆外科、腹部外科、肠外科、胸部外科等所有涉及的学科科室医生，结合病理学家、影像学家、核医学家、分子生物学家和生物信息学家，甚至包括社会工作者在内的多学科人士进行协作。这是此疾病的需求，也是目前学科发展细分的现实所需。以患者为中心，多学科医生共同决策患者后续治疗一定会为患者带来更多获益，同时，也让与会者更了解神经内分泌肿瘤，为未来促进神经内分泌肿瘤更好的治疗方法提供重要保障。

　　虞先濬教授：NET越来越热，引起了广泛关注。NET是罕见病，病程和患病时间长，总体治疗效果好，这主要有赖于靶向药物、长效生长抑素类似物、外科、介入和影像等多方面取得的进步。今天下午会议的主题是MDT，四个卓越的中心分享了经验和体会，展示的核心思想是合作和共赢。本次会议的要点表现在：进步很大——认识深入、掌握规律、科学教育普及和诊治规范，最终使患者获益。不过由于NET为罕见病，需要大量病例积累和长时间的随访得出有效的、循证医学的依据，尚未出现突破性的两点。

　　罕见病需要关注，而关注需要像诺华这样有担当的医药企业来进行推动，这是爱心和慈善的表现。医药企业可以提供经济上的支持和平台，而这一切的推动可以给医生更多的认识，医生的认识提高后造福更多的患者，使医生更早、更多地发现患者和更准确地治疗患者，最后使患者获益。希望未来的会议能进一步下沉到其他省会城市、二线中心，并进一步扩大面向的专科领域。真正的患者在乡村、在田野。一线的医生不一定会治疗，但要有疾病的基本概念，能早期发现患者，发现后不乱治，为患者提供更好的治疗指导，最后使患者获益。