前列腺癌的治疗效果与疾病的TNM分期高度关联。近年来的研究发现，前列腺癌即便存在少量淋巴结转移，相比较于保守治疗，只要处置得当，扩大的淋巴结清扫能够使病人在生存上明显获益。因此，在评估制定主要的治疗方案前，准确判断和确认患者有无淋巴结转移等情况十分重要。目前手术前的评估主要依赖影像学检查，常用方法为B超、CT、磁共振（MRI）、PET-CT/MRI等。

　　不同分期、不同风险度的前列腺癌淋巴结转移发生率差别很大。高、中、低危前列腺癌患者发生淋巴结转移的风险大约分别在30%、10%和5%左右。盆腔内不同区域发生淋巴结转移的常见次序为闭孔旁、髂外血管旁、髂内血管旁、髂总血管旁淋巴结和骶前淋巴结，发生的风险比例大约在62%、55%、47%、5.3%和2.5%。因此，欧洲泌尿外科协会（EAU）的前列腺癌诊治指南不建议低危患者做淋巴结清扫，而对于中高危的前列腺癌则建议扩大盆腔淋巴结清扫（ePLND，指标准+髂总血管旁淋巴结清扫，包括或不包括骶前淋巴结清扫）。

 

　　局限性或扩大淋巴结清扫时发现的不同分期前列腺癌的淋巴结转移率阳性率明显不一，扩大淋巴结清扫时发现的阳性淋巴结比例明显高于局限性清扫，而且随着危险程度的增高，这种差距会明显扩大到3~4倍。扩大淋巴结清扫在前列腺癌淋巴转移分期上具有重要作用，切除20个以上的淋巴结能为90%的患者提供准确的淋巴结分期。Mattei等研究者对34名cT1-T2，cN0前列腺癌患者行ePLND，获取314个转移LN，63%位于标准淋巴结清扫范围内，扩大PLND可以将清除率提高至75%。Joniau等观察了PCa盆腔淋巴结转移分布情况，74例患者中34例淋巴结阳性，主要在髂内血管区域，其中32例可以通过ePLND准确分期。

 

　　虽然越来越多证据显示淋巴结转移患者获益于扩大淋巴结清扫或淋巴结区域放疗，然而侵袭性治疗可能带来众多副作用。如淋巴结清扫副作用淋巴囊肿、下肢水肿、肾静脉血栓形成、性功能损害等。因此，采用局部治疗前，重要的是应该对盆腔淋巴结进行准确的影像学评估，确认淋巴结有无转移，以便设计个体化的治疗策略和方案。

 

　　对于不同大小淋巴结的PET/CT检出率，越大越容易被检出诊断，大于1cm的淋巴结其检出诊断率可以高达80%~90%，而0.5cm直径淋巴结检出率不到20%，越小越难以诊断。

　　近年来术前影像学检查技术发展迅速（如CT、MRI、DWI、mpMRI等），但敏感性都比较低（CT 42%，MRI/DWI 36-57%；准确率也分别只有55%和68%）。11C-胆碱 PET/CT检查虽然特异性较高，但敏感性仍然难以超过60%。2003年Harisinghani等在NEJM杂志上发表论文，认为亲淋巴磁性纳米颗粒MRI具有极高的敏感性和特异性，但10多年来，其实际应用并未得到广泛推广。2013年Birkhauser F等撰文认为超微超顺磁性氧化铁颗粒在诊断的特异性方面也有非常不俗的表现，但敏感性还是停留在2/3-3/4左右。

　　最新出现的一种检查方法是将同位素与PSMA结合，然后进行PET-CT/MRI扫描。PSMA是一种细胞表面蛋白，在大多数前列腺癌细胞上高度表达。利用PSMA配体结合同位素元素，能够成功地开发出多种基于PSMA的成像，如68Ga PSMA PET/（CT/MRI）。该技术可以用来：

　　1、确定前列腺癌原发灶：特别是在数次前列腺穿刺均为阴性后。68Ga-PSMA PET对原发灶的检出率（92%）明显优于mpMRI（66%），p<0.001。如果PET/ mpMRI联合使用，其检出率将升至98%。

 

　　2、对前列腺癌进行初步的N分期：68Ga-PSMA PET对高危前列腺癌患者进行分期具有很好的准确率。

 

　　3、检测前列腺癌是否发生骨转移。

 

　　4、对复发性的前列腺癌进行分期：68Ga-PSMA PET能发现28.9%（96/332）， 但CT/MR 只有2.7%(9/332)。另外部位的阳性发现分别为21.4%(71/332)与6.3%（21/332）。如果PSA在1-2 ng/ml水平，68Ga-PSMA PET 比较胆碱PET，阳性发现率可以从43%上升到91.95%

 

　　5、对前列腺癌的疗效进行评估：发现较小的或者位置不典型的淋巴结。

 

　　6、PSMA放射线引导的手术：《Der Urologe》- 2016发表了Rauscher et al.等对30人PSA复发患者进行了PSMA-RGS（PSMA放射线引导的手术）治疗研究，术前约24小时注射110-150MBq111In 标记的PMSA配体，然后在术中可以用r射线探头获取放射性浓聚信息，用于术中检测和探查，发现前列腺癌复发区域和病灶，在放射性PSMA引导下进行手术切除。

 

　　7、同位素治疗临床试验：由于PSMA是前列腺癌的靶点，当前国外正在开展对转移性抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者和非常早期的患者进行PSMA-结合的放射线靶向治疗的临床研究，其疗效和作用值得期待。

 

 

　　与传统影像学检查相比，PSMA PET/CT的诊断效力显著提高，具有较大的临床应用价值。术前影像学检查普遍敏感度较低，手术（PLND）仍是前列腺癌淋巴结分期的金标准。扩大淋巴结清扫术（ePLND）能提供更准确的淋巴结分期。影像学引导的PLND可以帮助实现患者个体化管理。

 

　　专家简介

 

　　齐隽，主任医师、博士研究生导师，上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科现任主任、中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会常务委员、中国医师协会上海市分会泌尿外科专委会委员、上海医学会泌尿肿瘤分会委员、上海医学会移植分会委员。1998～1999年赴加拿大多伦多大学附属多伦多总医院和加拿大安大略西部大学附属大学医院学习。以第一申请人申请获得国家自然科学基金2项、上海市科委重点课题7项、局级课题1项和医学院课题1项。第一作者或通讯作者发表多篇论文，其中SCI收录30篇，统计源中文论文百余篇。获得军队医疗成果一等奖和国家科技进步二等奖各一项。