编者按：第20届全国临床肿瘤学大会暨2017年CSCO学术年会（CSCO 2017）近日在厦门召开，大会设立了两个肿瘤放射治疗论坛，分别以“高新技术引领精准放疗”和“精准药物助力精准放疗”为主题，邀请到了中美肿瘤放射治疗领域的顶尖专家，就肿瘤放射治疗的一系列技术进展和多学科合作的综合治疗作精彩的专题报告。本刊有幸采访了肿瘤放疗届的三位大咖：美国MD安德森癌症中心廖仲星教授、中国医学科学院肿瘤医院王绿化教授和空军总医院夏廷毅教授，分析中国的放射治疗现状和中美放疗差异，展望放疗联用靶向治疗和免疫治疗的应用前景。
放射治疗在肺癌治疗中的作用和地位
廖仲星教授：我是专门从事肺癌治疗的放射肿瘤科医生。肺癌通常有三种主要治疗方法：手术、化疗和放疗。手术只适用于约15%~20%的患者。从I期肺癌、可手术切除的肺癌，到IV期肺癌患者，放疗对于各个阶段的肺癌都是非常重要的治疗方式。局部晚期非小细胞肺癌往往失去了手术的机会，在这种情况下放疗代替了手术，如果没有放疗，单用化疗几乎无法治愈任何患者。对于IV期肺癌，化疗是一种姑息性治疗，医生与患者讨论系统治疗时，通常会告诉他们：“化疗的作用是缓解病情，并不能改善生存”。
对于大多数实体肿瘤，放射治疗都起到了非常关键的作用，非小细胞肺癌就是其中之一。夏廷毅教授是早期肺癌放疗方面的专家，我就不再赘述，还是让夏教授来谈一谈这个议题。
夏廷毅教授:刚刚廖教授已经系统地阐述了放疗在早中晚期肺癌治疗中极其重要的地位。目前国内放疗仍面临一些问题。近些年放射治疗技术发展迅速，放疗装置、剂量模式都在发生改变，放疗的疗效也在突飞猛进地提高，多国的研究者发表了大量的证据和文献。放疗技术的发展体现在：①影像学的肿瘤技术诊断更新，包括磁共振、PET-CT、薄层CT、分子影像等一系列技术，为放疗提供了很好的“卫星”扫描，便于精确地发现肿瘤；②现代放疗技术已经能够通过计算机计算剂量和剂量分布，避免正常组织损伤；③实现了精准放疗，能量强度提高，精确制导，准确打击肿瘤。而国内对癌症治疗仍囿于惯性思维，对放疗效果认识不足，对放疗仍存在一些偏见和误解。由于信息不对称，癌症病人在寻求先进、有效治疗方案的过程中会遇到一些问题。
另一方面，国内放疗医生与内科、外科医生相比，数目差距相当大。放疗医生人数可能仅为内科医生的1/50，外科医生的1/30。正如刚才廖教授在CSCO的报告中所说，让放疗更好地介入肺癌治疗，MDT是一种方法。但是在国内盛行的MDT可能流于形式，对于患者的具体治疗缺乏监管。下面请CSTRO主任委员王绿化教授来具体谈一谈这个问题。
王绿化教授：中国的放射治疗确实是使用不足，没有足够地发挥其作用。第一，正如夏教授所言，我们没有足够的放射治疗设备和放射治疗的从业人员，放疗的普及性较差，不足以完成放疗任务。根据十几年前世界卫生组织（WHO）提出的推荐，每百万人口需要2~4台加速器才能基本满足需求，发达国家甚至要求7~10台。美国百万人口超过12台，根据我国2015年的统计结果，每百万人口仅能达到1.42台，尚不能达到WHO的最低要求。而且这样的设备集中在大的城市，在很多区域百万人口还不到1台加速器。
第二，中国很多大型三甲医院没有放射治疗科。目前来说，很多大型三甲医院30%~50%患者都是肿瘤患者；普外科和普胸外科这样的科室，肿瘤患者占住院患者的50%以上；而肿瘤患者中，60%~70%需要进行放射治疗，放射治疗科的缺乏可能导致患者无法得到合适的治疗。在美国，多数综合医院都有放射治疗科，除此之外，还存在独立的放射治疗中心，类似于综合医院的口腔科和牙科诊所，因此其放射治疗的可及性非常好。
目前放射治疗被认为是性价比最好的治疗手段之一，其以费用少、显著提高生存质量和延长生存时间为特点。我和廖教授均认为，放射治疗的不足不是技术问题，而是一个社会性的问题，是社会认知、文化习惯改变的问题，是公共健康、卫生服务领域的问题。
公众对于肿瘤治疗的认知还仍然停留在“癌症治疗即手术切除”的阶段，仅认为手术治疗是根治肿瘤的手段。实际上，除了手术外，放射治疗也是肿瘤根治性治疗手段之一，一部分疾病可在肿瘤内科通过药物治疗治愈，而大部分上皮性肿瘤都是药物不可治愈的，肺癌是公认的药物治疗不能治愈的癌症，因此放射治疗值得整个社会的重视，需要政府加大投入，需要各大医院领导者的重视，增加放疗的可及性。放疗科的建科非常复杂：①放射治疗科的建科对空间、环境都有要求，需要通过环评、质评；②对人员的要求，放疗科需要医生、物理师、技师和护士等；③放疗的成本投入较大，包括放疗设备、基础设施以及人员。在美国，雇佣一位放疗科医生的成本要比雇佣内科医生的成本高。放疗的成本投入看似较大，但实际上性价比高，技术附加值高。这些因素造成很多医院的领导对放射治疗科的建立“知难而退”、望而却步，没有认识的放疗科对患者治疗的重要性、对医院的贡献，影响中国放射治疗的发展。
肺癌放射治疗的中美差距
廖仲星教授：其一是放射治疗设备的问题，加速器台数和人口的比率，正如王教授所说的，每百万人口的加速器台数量差距很大。其二，放射治疗师/医生与人口的比率，中国的放疗从业人员存在不足。其三，在中国几乎所有的放疗设备一天24小时运行，没有时间对设备进行维护。放疗设备从早到晚运行，至少倒三班，员工得不到很好的休息，存在明显的工作负荷过度。据我了解，在中国一台放疗设备每天可能治疗100例患者，放疗的质量控制是一个问题，而我们中心是35例。最后，中国的放疗医生自己制定患者放疗计划，而我们中心有专门一组人员，负责物理师和放射医生之间的沟通协调，负责整个的放疗计划的制定。
王绿化教授：中美在放射治疗上的差距相当大。首先是硬件配置的拥有量上存在相当大的差距，美国每百万人口拥有12台加速器，我国百万人口仅1.4台，仅为美国的十分之一。在美国，放疗资源在各个区域布局均匀，我国的放疗资源在大城市布局较好，而中小城市较弱。
放疗从业人员的培养也存在差距。但是两年前中国开始了住院医师培训制度，放射治疗专业也是住培专业之一。接受住培的医生的同质化水平更高，使得各地的放疗水平差异减小。但是，美国对人员培养的投入远远高于中国。我国放疗从业人员培养的另一个缺陷是缺乏物理师的培养，目前为止中国没有很好的物理师培养制度和晋升制度，晋升制度的缺乏使他们对未来发展产生迷茫，直接影响了物理师的就业。物理师的技术水平因素，个人发展的限制，使得物理师的缺乏成为了一种常态。另外一个缺乏培养模式的岗位是技师，目前为止中国的技师仍然保留着传统的“师傅带徒弟”模式。
正如廖教授刚刚提到的，放疗从业人员的数量不足，导致他们超时超负荷的工作。工作人员和放疗仪器均处于一个疲惫的状态下，影响了放疗的质量控制。
归根到底，经济基础起着决定性的作用。我们应该加大对放射治疗的投入，一方面是放疗设备的投入，一方面是人力资源的投入。如果对人才的投入不足，不能吸引更多优秀人员到放射治疗的领域来，将直接影响放射治疗的发展。在美国，据说top 10的医学生才有资格进入放射治疗专业；近年来国内医学生填志愿的时候，对放射治疗专业的兴趣有所提高，但主要集中在大型医院，地方医院的放射治疗专业的热度仍远远不及外科和内科。另外，医院对于物理师的重视程度仍然不足，物理师对于放疗的质量控制是十分重要的，这部分人看似没有为医院直接创造价值，因此医院管理层对他们的招聘、培训和待遇并不重视，进而影响了整个学科的发展。这是一个社会认知的问题，我们要反复呼吁整个社会认识到这个专业的重要性和贡献。
夏廷毅教授：我补充两点。其一，中国和美国相比，在临床科研上的资金投入太少，我们治疗了大量的病人，但是缺乏病人治疗后珍贵资料的收集，对病人的随访存在不足。第二，在美国，临床上有第二诊疗意见，比如一个早期肺癌患者，胸外科医生同意手术之外，还必须需要病人听取放疗科医生对于放疗的专科意见，这是中国所缺乏的。目前中国的诊疗模式仍处于单学科诊断治疗的状态下，患者怎么治疗一位医生说了算，没有告知病人治疗的多选性。“第二诊疗意见”这种模式应该在国内推行，这样一来患者对放疗的认知度会提高。
廖仲星教授：中美另一个很大的区别是，病人对放疗以及癌症治疗的认知程度的差异。比如，我的很多病人在就诊前会通过互联网找出大量疾病相关的文献，了解医院的一般推荐治疗方式，事先预想自己的情况是否符合标准治疗，就诊前病人会预先准备好一系列的问题。这样在我跟病人见面谈话的时候，我就能和他解释为什么我的推荐是这个而不是那个。所以，如果病人对放疗、化疗以及手术有了全面的了解，他更容易接受你推荐的治疗方案，对于放疗的效果，他的认知程度也会更高。与病人的沟通和对其的宣传是非常重要的。
王绿化教授：两位专家所说的问题在中国已经慢慢改善。中国的病人也会通过互联网手段查阅资料，然后提出很多问题，与医生交流讨论。
还有夏教授所提到的“患者全程管理”的问题，因为互联网的发展，医患之间的信息交流和随诊方式也在随之改变，变得快捷高效起来。例如各大医院更加重视随诊，以前是医院的随诊组寄信给患者，患者提出问题后，由年轻医师回信，而现在则通过现代的交流方式（电话、互联网、微信等），高效地回答患者的问题。医院也逐渐认识到信息管理的重要性，包括建立大数据，电子化病历管理都在进步。
我认为中国的问题将会逐步得到改善，我们既要认识困难，也应该看到希望，医疗产业也进入了发展的快车道，这些问题如果得到社会的广泛认知，将会快速地改善。我认为中国的放射治疗在向着好的方向发展，一切都会越来越好。
请谈一谈放疗与靶向治疗、免疫疗法联合应用于肺癌治疗的效果
廖仲星教授：肺癌，尤其是中晚期肺癌，其标准治疗是联合治疗。在过去的四十年内，我们始终使用的是放疗和化疗结合的方案。病人的5年生存率停留在20%~25%，进步始终很缓慢。靶向治疗显著提高了肺癌的PFS，尤其是EGFR高表达、不吸烟的女性患者。靶向治疗和放疗结合我认为是非常必要的。我们中心去年发表的一篇文献证明，即使是IV 期寡转移患者，在一线靶向治疗无进展后，局部放疗可以提高患者的PFS。
对于III期不可手术的病人，研究者探索多种治疗手段，但并未取得大的进展。在III期PACIFIC研究中，同步放化疗后进行免疫治疗的策略在这部分患者中取得突破，这项研究结果非常令人振奋。
夏廷毅教授：我们2011年发表的研究已经发现，对于携带基因突变的III期及IV期非小细胞肺癌，无论是肿瘤原发灶还是转移灶，患者在靶向治疗有效后，加用放疗与不加放疗相比，患者的耐药性、局部控制率及患者生存都有明显差异。我来打个比喻，靶向治疗相当于黑客攻击，它阻断了癌细胞的信号传导，但是癌细胞并没有死亡；癌细胞很狡猾，没有了信号后停止了行动，半年或一年后新的网络建立起来（靶向药物耐药），癌细胞就反攻倒算，来势迅猛。如果在靶向治疗有效后，在癌细胞停滞的阶段，我们用“火箭军”（放疗）对影像学可见的原发灶转移灶进行杀伤，癌细胞死亡后自然无法建立新的网络。对于放疗联合免疫治疗，放疗本身能对原发灶和转移灶进行有效攻击，放疗联合免疫治疗还能产生远隔效应，对激发免疫系统和抗原产生都有重要的作用。
总之，放疗对于早、中、晚期非小细胞肺癌，对于肿瘤原发灶和转移灶都存在一定的疗效。放疗单独用于早期肺癌可产生与手术相当的根治效果；对于中晚期患者，放疗联合靶向药物或者免疫治疗会产生协同效应，扮演着重要的作用，这是放疗的主战场。
廖仲星教授：对于中晚期特别是IV期肺癌患者，放疗的作用不仅仅是协同，而是起着主要作用。对于中晚期患者，只用系统治疗是无法治愈的，必须联合局部治疗，这里的局部治疗就是放疗。正如夏教授刚刚谈到的，放疗联合免疫治疗可激发机体产生抗肿瘤抗体，这就把放疗作为一个系统治疗手段来应用。
王绿化教授：目前的研究和临床实践证明，放疗和靶向治疗联合应用能给患者带来更大获益。靶向治疗有很多优点，包括针对性强，副作用小等。但目前存在夸大靶向药物优点，导致临床上靶向药物滥用的情况；靶向药物的昂贵费用也是值得重视的问题。
免疫疗法在肺癌中正在取得突破，新的靶向药物也正在研究中，但是很多药物与临床应用还有一定距离，就像是天边的彩霞；而放射治疗和已经上市的药物，就是身边绽放的玫瑰，可操作性强，现在就可以用在病人的身上，病人就有可能获益。对已上市药物和治疗技术的深度开发、合理组合，这是一个值得探索的方向。
在2017年美国放射肿瘤学会（ASTRO）年会上，我们的HELPER研究入选了BEST OF ASTRO。该研究证明了抗血管生成药物（恩度）联合同步放化疗在非小细胞肺癌中疗效显著，在这项纳入67例患者的II期临床研究中，患者的3年生存率达到了47%。这项临床研究的创新点在于组合，使用已经上市多年的抗血管生成药物，同步放化疗的化疗方案是顺铂+VP16，已用了二三十年，可及性高，费用低；放疗使用调强放疗技术（IMRT）；我们进行了新的组合，取得了显著的疗效提高。
新药研发花费巨大，能否显著提高疗效也无法得到保证，所以临床工作者除了探索新的药物，新的治疗手段，还应该对现有的治疗方法进行深加工，使它的附加值更高。举个例子，以面粉为原料，做成面包比做成馒头，其附加值更多。我们的临床工作者，尤其是基层的临床工作者，不要盲目追求最新的药物和治疗手段，也要充分考虑成本和药物可及性，对现有的治疗手段进行深度探索。对新药和新的技术的追求，对许多医院，尤其是基层医院，如同追逐天边的彩霞，而探索已有技术已有药物的有效组合则是可及的身边的玫瑰。在追逐天边彩霞的同时，也更要关注身边可及的玫瑰，优化治疗组合提高治疗效益。
专家简介
廖仲星，美国德州大学MD Anderson癌症中心教授，担任放射肿瘤科临床主任（clinical medical director）、放射治疗科胸组首席教授（Chief Thoracic）。先后5次获得"全美最佳医生"（Best Doctor in America）荣誉。美国女放射医师联合会主席，ASTRO 成员。美国放射治疗协会国际教育委员会中国组主席，中国旅美专家协会会长。
王绿化，主任医师、教授，博士生导师，国务院政府特殊津贴专家。国家癌症中心副主任，中国医学科学院肿瘤医院副院长，中国医学科学院肿瘤医院深圳医院院长，中华医学会放射肿瘤治疗学分会（CSTRO）主任委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长，国家肿瘤质控中心常务副主任。《中华放射肿瘤学杂志》副主编，《Lung Cancer》等多种杂志编委。从事肿瘤放射治疗专业多年，具有丰富的肿瘤放射生物学实验研究的经历，在国内最早开展超分割照射的实验和临床研究。主要从事胸部肿瘤临床放射治疗，肺癌和食道癌综合治疗、三维适形放射治疗的临床应用研究。主持国家863计划、国家自然科学基金等课题，已发表论文一百四十余篇，主编及参编多部肿瘤学著作。
夏廷毅，全军肿瘤放疗中心主任、空军总医院肿瘤医院院长、放疗科主任。先后兼任中华医学会放射肿瘤治疗学分会副主任委员、全军放射肿瘤专委会和北京放射肿瘤专委会主委等职务。从事肿瘤放疗临床工作30年，率先对我国体部伽马刀放射外科技术进行深入研究和临床应用，独创剂量模式治疗早期肺癌、肝癌和胰腺癌等获得显著疗效，在国际上被称为“中国模式”。同时制定出中国伽马刀技术诊治指南和临床应用规范，有力推动了该技术在我国的广泛应用和健康发展。先后获得国家科技进步奖二等奖1项、中央保健特殊贡献奖、军队医学科技先进个人、北京医学会放疗领军人物及先进个人等奖项，荣立个人三等功。撰写论文114篇，其中SCI论文26篇，主编及参编专著10余部。
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