陈建华教授：晚期NSCLC一线EGFR-TKI耐药进展后的治疗策略

作者:肿瘤瞭望   日期:2017/11/10 10:53:27  浏览量:22778

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编者按：据报道，中国晚期NSCLC的EGFR突变率远高于西方人群。然而当患者对一代或二代EGFR-TKI发生耐药后，应如何调整治疗策略。湖南省肿瘤医院陈建华教授应《肿瘤瞭望》邀请对此问题进行总结，与读者共飨。

肺癌靶向药物的出现，让非小细胞肺癌患者的生存时间和生活质量都有了显著的提升。但是，一代/二代EGFR-TKI靶向治疗平均8-14个月后，多数患者会陷入新的困境——继发性耐药。其中约60%的继发性耐药是由T790M突变导致，其他突变还包括：MET扩增、Her-2、ROS-1、PI3KCA、ALK融合、SCLC转化等变化。

 

针对由T790M突变导致的继发性耐药的第三代靶向药泰瑞沙应运而生，目前泰瑞沙成为一线EGFR-TKI治疗后进展伴T790M突变患者的标准治疗。对于一线靶向耐药后，什么时候干预好？患者耐药从血液中出现T790M到影像学改变及到出现临床症状，需经历以下过程：

 

1. 耐药T790M突变有临床进展的肯定要干预，这一点是无疑置否的，即有一线EGFR-TKI耐药进展的T790M阳性有临床症状的，可马上使用泰瑞沙。

 

2. 一线EGFR-TKI治疗后，影像学出现改变时，是否要干预？这就必须考虑到，患者进展的评定标准，我们评定耐药进展的RECIST标准是以影像学为基础来做评判的，有影像学的进展，基因检测T790M突变，就应该按照一线EGFR-TKI耐药治疗，应用泰瑞沙。所以，对于有影像学进展的患者使用泰瑞沙是目前的金标准，也是有大型Ⅲ期临床研究的数据来支持的。

 

3. 一线EGFR-TKI治疗后，在影像学进展前，常常在血液中可以检测到T790M突变。是不是血液中检测到T790M突变就要开始换药？在T790M突变的耐药机制患者中，约有46%左右是在影像学进展前血液中可以检测到T790M 突变。提前检出T790M突变的中位时间为PD前的2.2个月，这类患者目前没有要立即更换三代靶向药的证据。这类患者继续使用一代靶向药，直到影像学进展或临床症状出现，对于一线治疗的PFS是有贡献的，所以目前并不主张血液中T790M出现时，马上泰瑞沙治疗。

 

基于一线EGFR-TKI耐药治疗的需要，所有的一线EGFR-TKI耐药后，都必须行第二次活检，组织或液体基因检测。如果是Her-2或c-met，ALK，Ros-1等等基因突变可以使用相应的靶向药，如阿法替尼，克唑替尼等。对于病理类型改变的，可以行相应的化疗方案治疗，如小细胞肺癌改变的，行小细胞肺癌方案治疗。

 

对于可以组织活检的，组织活检优先；没有组织活检的，可以行液体活检，即行血液基因检测，也可以得到基因突变的变化信息。组织活检与液体活检有互补的作用。组织活检敏感性高，但对肿瘤异质性检测不全面；液体活检可以全面体现体内肿瘤异质性差异，但敏感性低，敏感性约60%，液体检测与组织检测符合率约60%。所以对一次检测阴性的患者，可以采用多种途径检测，重复检测，提高准确率。

 

总之，一线EGFR-TKI治疗进展后，需要改变治疗方案，其方案的改变，有赖于患者基因检测的结果。

 

专家简介

 

陈建华教授

 

主任医师，研究生导师

湖南省肿瘤医院胸内一科主任

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事会理事

CSCO血管靶向治疗专家委员会委员

中国抗癌协会肺癌专业委员会委员

中国康复技术转化及发展促进会精准医学与肿瘤康复专业委员会生物靶向治疗学组副主任委员

中国抗癌协会肿瘤微创委员会委员

湖南省医学会肿瘤专业委员会胸部内科学组主任委员

湖南省化疗专业委员会委员

湖南省抗癌协会肿瘤药物治疗专业委员会委员

湖南省康复医学会理事

湖南省病理生理学会理事

《中国肺癌杂志》第五届编辑委员会编委

版面编辑：洪山  责任编辑:彭伟彬

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