戴波教授点评前列腺癌研究进展

 

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PRECISION研究：多参数磁共振-超声融合靶向穿刺是否由优于标准经直肠穿刺

 

（来源：NEJM官网）

 

第三篇文献，题目：MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis。这篇文献主要聚焦于前列腺癌早期诊断方面，探究了多参数磁共振-超声融合靶向穿刺是否比标准的经直肠10-12针穿刺更具优势。这一研究是来自英国的PRECISION临床试验。该研究已经发表于今年3月份的新英格兰医学杂志。

 

我们知道基于PSA和直肠指检来判断病人是否需要行前列腺穿刺活检往往会漏检临床有意义的前列腺癌，即Gleason评分超过3+4分的患者，同时也会对低危前列腺癌，即Gleason评分3+3分的患者过度诊断。能准确的诊断出临床需要干预的前列腺癌患者是前列腺穿刺活检的理想目标。

 

该前瞻性多中心研究入组了500例临床怀疑为前列腺癌的患者，将患者随机分入标准经直肠穿刺组和磁共振靶向穿刺组。进入磁共振靶向穿刺组的患者，先查多参数MRI，如果有异常，则进一步行磁共振-超声融合靶向穿刺活检。如果MRI无异常，则不穿刺。结果发现磁共振靶向穿刺组可以提高临床有意义的侵袭性前列腺癌的检出率。降低低危，临床无意义的前列腺癌的穿刺率，减少过度穿刺。值得一提的是该研究中，靶向穿刺组患者若在MRI检查中并未发现病灶，则不进行穿刺。这是基于先前的研究发现，在磁共振并未发现可疑恶性病变的患者中，前列腺癌检出率仅为25%，且无一为侵袭性病变。针对前列腺癌患病高危人群，多参数磁共振可作为筛选是否进行前列腺穿刺的无创手段。因此，降低过度穿刺的结论也就可以理解了。

 

这些数据非常鼓舞人心，更重要的是他们研究中设立的融合穿刺模式值得借鉴。然而是否能够优化到国人的前列腺癌诊断还需要本土化的实践。

 

首先，磁共振-超声融合穿刺需要相应的设备，这在国内大多数中心还尚未配备。复旦大学附属肿瘤医院目前已引进相应的设备，并已常规开展磁共振-超声融合穿刺。

 

其次，多参数磁共振的解读依赖于标准化的病例报告系统。在经验丰富的影像学医师手中，PIRADS评分4至5分时，诊断前列腺癌的敏感性和特异性均高于80%。然而，目前国内对于该标准的适用性研究仍然相当匮乏，需要本土化的研究。

 

最后，融合穿刺的成功再次验证了前列腺癌的诊治依赖于多学科协作，需要经验丰富的泌尿外科、影像科和病理科医生通力合作，才能取得较好的效果。通过影像和病理的不断验证，最终促进了无创诊断手段的进步。因此，将磁共振影像专家纳入前列腺癌多学科协作组，并不断通过对“误诊”病例的讨论学习才能进一步优化前列腺癌早期诊断。

 

一项关于寡转移前列腺癌转移灶处理的多中心Ⅱ期临床试验

 

（来源：JCO官网）

 

第四篇文献，题目：Surveillance or Metastasis-Directed Therapy for Oligometastatic Prostate Cancer Recurrence: A Prospective， Randomized， Multicenter Phase II Trial。这篇文献发表于2018年1月份的JCO杂志。该研究报道了一项关于寡转移前列腺癌针对转移灶治疗的多中心Ⅱ期临床试验，研究中心包括了比利时的6个医疗中心。寡转移前列腺癌的治疗一直是近来的热点话题，根据美国Soloway教授的报道，前列腺癌转移灶数目小于等于5个的患者，其预后明显优于转移病灶数目大于5个的患者。现今多数共识将寡转移性前列腺癌定义为：前列腺癌患者影像学检查发现存在转移病灶，转移病灶局限于淋巴结或骨骼，但不包含内脏转移，且转移病灶数目小于等于5个。

 

这项Ⅱ期研究纳入了62例根治性放疗或根治术后复发转移的前列腺癌患者，患者随访分入两组。一组接受针对转移灶的根治性治疗，包括手术或SBRT的放疗，另一组进行观察随访。以疾病进展至需要内分泌治疗为观察终点。经过3年的随访后，最终发现针对转移灶进行根治性治疗组患者的疾病无进展生存时间更长，开始内分泌治疗的时间更晚。

 

值得一提的是，这项研究将寡转移定义为3个及以下包括骨和淋巴结的转移，这要少于目前公认的5处转移灶。同时，这项研究两组均未行ADT的治疗，其目的是观察通过根治性手段能否推迟全身治疗的时机，但是因为观察终点为ADT开始使用的时间，我们并不知晓针对转移灶的根治性治疗方法是否能延长后续的ADT有效时间，以及总体生存时间。因此进一步的大样本，更长期的研究还有待进行。虽然如此，这也为我们平时治疗提供了一些新的思路，毕竟越来越多的观点认为寡转移是一个相对局限的状态，根治性的治疗方法可能使部分患者从中受益。

 

胚系突变预测mCRPC患者接受新型内分泌治疗效果

 

（来源：European Urology官网）

 

第五篇文献，题目：Germline DNA-repair Gene Mutations and Outcomes in Men with Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer Receiving First-line Abiraterone and Enzalutamide。发表于2018年的欧洲泌尿外科学杂志上。

 

目前已有不少文献显示转移性前列腺癌、高度恶性前列腺癌、致死性前列腺癌患者往往带有BRCA2、BRCA1、ATM等DNA修复基因的胚系突变。在新型内分泌治疗逐步取代传统内分泌治疗的今天，这些胚系突变是否可以预测mCRPC患者接受新型内分泌治疗的治疗疗效还存在争议。

 

作者通过对172名mCRPC患者检测50个DNA修复基因的胚系突变情况，发现存在BRCA/ATM胚系突变的患者对新型内分泌治疗的反应较没有突变的患者好。这种疗效上的差异可能来自于AR受体本身的促进DNA修复的作用，抑制AR受体后肿瘤细胞将更难抵抗DNA修复紊乱带来的细胞死亡。

 

本文有些不足之处：①携带BRCA/ATM胚系突变的患者一共只有9人，可能带来较大的偏倚，因此还需要更大样本量的研究来证实这个结果。②作者并未对肿瘤组织进行突变检测，因此无法判断肿瘤组织中的杂合性丢失情况以及相关基因突变是否同样具备预测效果。③作者提到因只检测了50个基因的突变情况，因此可能会遗漏其他的突变基因，同时也无法判断大片段的DNA突变以及结构变化是否也会引起相似结果。

 

现如今我们需要更多更精准的预测手段帮助我们选择合适的药物。这篇文献的意义除了提出了新型内分泌治疗疗效的预测因子，还为AR受体的调控机制研究打开了新的视野，值得一读。

 

戴波教授点评前列腺癌研究进展告一段落。“声临泌境”仍将陆续邀请多位名家点评肾癌、膀胱癌、阴茎癌等其他GU肿瘤新进展，敬请期待！

 

专家简介

 

戴波，医学博士、主任医师、博士生导师、复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科副主任、上海市泌尿外科学会委员、中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会青年委员会副主任委员、CSCO委员、《中国癌症杂志》编委、《南方医科大学学报》编委、Urologic Oncology、Histopathology、European Journal of Dermatology、Asian Journal of Andrology审稿专家。从事泌尿系统肿瘤的临床诊治与基础研究工作18年。在国内外一流学术刊物上以第一作者或通讯作者发表论著50余篇，其中SCI收录30篇。先后被评为：复旦大学十大医务青年、上海市卫生系统优秀青年人才、仁心医者（上海市杰出专科医师奖提名奖）。作为主要完成人获上海市科技进步奖一等奖2项、高等学校科技进步奖一等奖1项、上海市医学科技奖一等奖1项。

 

王弘恺，医学博士，主治医师，上海市抗癌协会会员。从事于泌尿及男生殖系统肿瘤（如肾癌、前列腺癌、膀胱癌、肾盂癌、输尿管癌、阴茎癌、睾丸癌等）的临床诊治工作以及它们的转化研究。以第一作者身份在《Journal of Urology》，《British Journal of Urology》等国际著名期刊和国内权威期刊上发表科学论文10篇，总影响因子超过30分。参与1项国家自然科学基金面上项目，1项国家自然科学基金青年-面上连续资助项目，1项国家自然科学基金青年项目。

 

陆骁霖，医学博士，住院医师，上海市抗癌协会会员。从事于泌尿及男生殖系统肿瘤（如肾癌、前列腺癌、膀胱癌、肾盂癌、输尿管癌、阴茎癌、睾丸癌等）的临床诊治工作以及它们的转化研究。以第一作者身份在国内外权威期刊上发表科学论文数篇。多次在中国泌尿外科年会、上海市泌尿外科年会等发言。参与5项在研临床试验。