NEJM综述，全面概括转移性前列腺癌诊疗新进展

 

（来源NEJM官网）

 

第一篇文献，题目：Metastatic prostate cancer（转移性前列腺癌），发表于2018年2月的新英格兰医学杂志，作者是来自美国的Oliver Sartor和英国Johann S.de Bono。这是一篇有关转移性前列腺癌的综述。作者通过整合转移性前列腺癌领域内诊疗方面的最新研究，展现给读者转移性前列腺癌的治疗在当前和未来一段时间中存在的机遇和挑战。全文较全面的涵盖了晚期前列腺癌从激素敏感阶段至去势抵抗阶段的各种最新诊疗手段，值得读者深入阅读。

 

首先，对于激素敏感的转移性前列腺癌，作者回顾了近年来最知名的多项研究，包括：CHARRTED，LATITUDE，STAMPEDE研究，重申了尽早使用多西他赛6疗程化疗或者阿比特龙的治疗对这部分患者带来的生存益处。尽管该领域近年来进展很多，但同时也有许多有待解决的问题，包括：

 

①6个疗程的多西他赛化疗会给患者带来粒细胞缺乏、神经变性、脱发、腹泻、疲劳等不良反应，其中3-4度的粒细胞缺乏可以高达8-12%。

 

②虽然阿比特龙治疗相关的毒副作用相对较低，但是阿比特龙比西他赛化疗费用更贵，而且，长期使用阿比特龙联合强的松治疗，可能会带来目前未知的潜在不良反应。

 

③目前尚无明确的分子水平的生物标记物帮助我们预测患者个体更适合哪种治疗方案。

 

④联合使用多西他赛化疗和阿比特龙治疗是否会进一步提高疗效，有待相关的临床试验在不久的将来来解答。

 

在影像学诊断方面，作者表示，转移性前列腺癌以往均采用ECT骨扫描和CT扫描来评估疾病的状态。近年来的新技术包括：PSMA标记的PET/CT，全身MRI扫描等，可以更早的发现体内的病灶，重新定义患者是否已经发生的了转移。更精准的影像学技术可以帮助我们对患者更精准的分期，从而选择最合适的治疗方法。

 

病理生理及基因学特征方面，作者回顾了CRPC的患者可能携带的特定基因突变的情况。这其中包括AR的突变、PTEN、T53突变、以及近来为大家所热议的DNA修复基因家族的突变。而胚系突变特别是BRCA1/2的突变除了可能可以指导治疗外对遗传咨询有一定帮助。

 

作者在文中还回顾了CRPC的各种现行治疗方法、药物、合理的用药顺序、前列腺神经内分泌肿瘤的治疗、前列腺癌领域的各种预后和预测手段等。

 

最后，作者提到转移性前列腺癌治疗领域仍面临巨大挑战。晚期前列腺癌因进展迅速而威胁生命，新型内分泌治疗的出现给患者带来了新的希望，但是有关这些新的药物的合理使用顺序、联合治疗的策略等研究还处于起步阶段。目前发现的前列腺癌中的众多基因突变是否能指导治疗尚需进一步研究，而且在其他肿瘤中大放异彩的PD-1免疫治疗在前列腺癌仍没有有效的证据。我们还缺乏更高效的分层方法帮助我们预测哪些患者需要更积极的治疗而哪些患者将进展缓慢。

 

SPARTAN研究，探索阿帕鲁胺治疗非转移性去势抵抗前列腺癌

 

（来源NEJM官网）

 

第二篇文献，题目：Apalutamide Treatment and Metastasis-free Survival in Prostate Cancer（Apalutamide，ARN-509）。这篇文献是发表于今年两月份的新英格兰医学杂志，主要报道了SPARTAN研究的结果，即阿帕鲁胺在非转移性去势抵抗前列腺癌的一项随机对照双盲的临床研究的结果。

 

应当说这项研究的结果是意义非常重大并且将会改写指南。我们知道在这之前非转移性的CRPC患者并没有标准的治疗方法。SPARTAN研究1207例容易发生转移的M0的CRPC患者。容易发生转移的定义是：ADT治疗期间的PSA倍增时间≤10个月。患者按照2:1的比例随访分配到阿帕鲁胺组和安慰剂组。研究发现应用阿帕鲁胺240mg每日口服治疗联合ADT相对于单纯ADT治疗组可以延长患者的中位无转移生存时间24.3个月（40.5个月对比16.2个月）。其他次要研究终点包括：出现转移时间，疾病进展时间和症状进展时间，阿帕鲁胺治疗组都体现出了优势。就在该研究发表几天后，美国FDA就批准了阿帕鲁胺的上市，使得它成为第一个治疗非转移性CRPC的药物，同时也是第一个基于无转移生存数据而获批的药物。

 

说到SPARTAN研究不得不提几乎同一时间发布结果的PROSPER研究，即恩杂鲁胺在非转移性的CRPC患者的一项类似的研究，同样结果表明恩杂鲁胺相对于安慰剂可以延长无转移生存率，次要研究重点也体现出了一定优势，而OS的数据也没有达到。

 

SPARTAN和PROSPER研究都聚焦于高危的非转移性CRPC患者，这个危险度是基于PSA的倍增时间，有文献报道这样的病人大约占总体非转移性CRPC患者的37%。也就是说剩下的那部分病人是否可以从这些药物中获益还需要进一步研究。

 

另外值得一提的是，这两个试验所定义的非转移转态是基于我们目前标准的影像学，也就是常规的ECT骨扫描和普通CT扫描。随着我们影像学的发展。近来，包括PSMA-PET以及其他更先进的成像技术，那些我们原本认为是非转移状态的病人可能最终会被确认为是转移性的CRPC，进而接受标准的mCRPC的治疗，从一定意义上来说这也会影响该试验结果的解读。

 

不管如何，这两项研究都是鼓舞人心，并且为非转移的CRPC患者带来了标准的治疗方法。但我们也应该牢记一点，无论什么治疗，最终是要给患者带来生存获益以及生活质量的提高，目前这两项研究的益处还主要停留在无转移生存上，虽然已有研究表明，前列腺癌中无转移生存MFS可以替代OS预测疾病预后，但该研究主要集中于局限期的前列腺癌患者而不是CRPC的患者。同时我们也知道后续的治疗方案是会影响前期治疗效果的评价的，新的治疗方法也可能导致肿瘤往恶性程度更高的表型发展，因此最终阿帕鲁胺能否给患者带来益处还有待后续的OS数据的支持，值得我们拭目以待。

 

专家简介

 

戴波，医学博士、主任医师、博士生导师、复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科副主任、上海市泌尿外科学会委员、中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会青年委员会副主任委员、CSCO委员、《中国癌症杂志》编委、《南方医科大学学报》编委、Urologic Oncology、Histopathology、European Journal of Dermatology、Asian Journal of Andrology审稿专家。从事泌尿系统肿瘤的临床诊治与基础研究工作18年。在国内外一流学术刊物上以第一作者或通讯作者发表论著50余篇，其中SCI收录30篇。先后被评为：复旦大学十大医务青年、上海市卫生系统优秀青年人才、仁心医者（上海市杰出专科医师奖提名奖）。作为主要完成人获上海市科技进步奖一等奖2项、高等学校科技进步奖一等奖1项、上海市医学科技奖一等奖1项。

 

王弘恺，医学博士，主治医师，上海市抗癌协会会员。从事于泌尿及男生殖系统肿瘤（如肾癌、前列腺癌、膀胱癌、肾盂癌、输尿管癌、阴茎癌、睾丸癌等）的临床诊治工作以及它们的转化研究。以第一作者身份在《Journal of Urology》，《British Journal of Urology》等国际著名期刊和国内权威期刊上发表科学论文10篇，总影响因子超过30分。参与1项国家自然科学基金面上项目，1项国家自然科学基金青年-面上连续资助项目，1项国家自然科学基金青年项目。

 

陆骁霖，医学博士，住院医师，上海市抗癌协会会员。从事于泌尿及男生殖系统肿瘤（如肾癌、前列腺癌、膀胱癌、肾盂癌、输尿管癌、阴茎癌、睾丸癌等）的临床诊治工作以及它们的转化研究。以第一作者身份在国内外权威期刊上发表科学论文数篇。多次在中国泌尿外科年会、上海市泌尿外科年会等发言。参与5项在研临床试验。