中国女性乳腺癌发病年龄比较年轻，半数以上患者小于50岁，这意味着对绝经前乳腺癌患者的治疗非常重要。第3版ESO-ESMO年轻女性乳腺癌国际共识指南（BCY3）已经发布，对临床实践具有重要的指导作用。
编者按：中国女性乳腺癌发病年龄比较年轻，半数以上患者小于50岁，这意味着对绝经前乳腺癌患者的治疗非常重要。第3版ESO-ESMO年轻女性乳腺癌国际共识指南（BCY3）已经发布，对临床实践具有重要的指导作用。天津武田制药公司组织了“第二届年轻乳腺癌临床诊疗思路中国行暨海外讲者巡讲活动”，特邀年轻女性乳腺癌国际共识主席、南瑞士肿瘤研究所Olivia Pagani教授来到中国，分别在北京、上海、广州三座城市进行了BCY3共识巡讲，探讨和分享年轻女性的早期乳腺癌管理心得。
一、TEXT-SOFT联合分析和SOFT试验带来的启示
Olivia Pagani教授的报告题目为“年轻女性的早期乳腺癌管理”。TEXT-SOFT联合分析和SOFT试验对HR阳性早期乳腺癌绝经前患者管理有深刻影响，基于这两项研究，国际指南确认了卵巢功能抑制（OFS）在HR阳性早期乳腺癌辅助治疗中的地位。然而，OFS的适用人群、用药时机等问题尚存争议。Olivia Pagani教授首先在报告中介绍了TEXT-SOFT联合分析和SOFT试验最新随访结果，分析了最新研究发现对临床的启示。
·OFS适用人群
2017 SABCS会议报道的SOFT研究8年中位随访结果显示，他莫昔芬+OFS可以显著改善绝经前HR阳性早期乳腺癌整体人群的无病生存期（DFS），给年龄＜35岁的女性带来8.7%的DFS绝对获益（HR=0.66），依西美坦+OFS的表现更佳。他莫昔芬+OFS组的总生存期（OS）有微小改善，之前接受过化疗的患者有明显获益。未接受过化疗的患者单独他莫昔芬治疗，其8年远处转移风险较低。
TEXT-SOFT联合分析9年随访继续证实，与他莫昔芬+OFS相比，依西美坦+OFS持续改善DFS（4%），降低远处复发率（2.1%）。对于HER-2阴性并且接受化疗的患者，TEXT和SOFT试验中的DFS绝对获益分别为6.9%和9.2%，无远处复发间期（DRFI）绝对获益分别为5%和7%。两组的OS无明显差异。
TEXT-SOFT联合研究中HER-2阴性患者分析
绝经前年轻高危患者从卵巢抑制联合内分泌治疗中得到更多获益，是OFS治疗的适用人群。2018 ASCO年会报道的TEXT/SOFT试验STEPP分析也显示，对于＜40岁的高复合风险患者，依西美坦+OFS较他莫昔芬单药最大降低10%复发风险，带来8年无远处复发间期（DRFI）的改善。
根据2017年6月《临床肿瘤学杂志》发表的“TEXT/SOFT研究中年龄＜35岁年轻女性的治疗疗效、依从性及生活质量评估报告”，相比他莫昔芬单药辅助治疗，年龄＜35岁的HR+/HER2-早期患者接受OFS+他莫昔芬/依西美坦治疗，无乳腺癌间期（BCFI）大幅延长。
·OFS用药时机
TEXT和SOFT研究纳入了接受化疗和没有化疗的患者，对于接受了辅助化疗的HR+/HER2-绝经前早期乳腺癌患者，OFS的使用与化疗同时还是在化疗后开始？2017年《肿瘤学年鉴》发表的一项TEXT/SOFT研究探索性分析针对该问题进行解答，尽管统计效力有限（特别是＜40岁亚组），研究发现OFS与化疗同时应用对辅助治疗的效果无影响。
·2016 ASCO-OFS指南推荐3个月一次OFS治疗
2016年发布的《激素受体阳性乳腺癌女性辅助内分泌治疗：美国临床肿瘤学会临床实践指南关于卵巢抑制的更新》推荐：高风险患者应在辅助内分泌治疗中加入卵巢抑制；随机试验结果显示，绝经前乳腺癌患者使用每月一次和每3月一次GnRHa治疗的临床结局相似，指南专家组认为每3个月一次OFS治疗是合理的选择。
目前中国临床上可用的OFS药物有亮丙瑞林和戈舍瑞林，两者疗效相似，但只有亮丙瑞林3月剂型在中国获得了乳腺癌适应症。亮丙瑞林针头细短，痛感较低。在欧洲，很多患者把卵巢抑制药物买回家，由自己或家庭成员进行注射，针头较细小的亮丙瑞林用户体验友好，可多部位注射，使用更加方便。
亮丙瑞林（抑那通®）11.25mg 3月剂型
二、第3版ESO-ESMO年轻女性乳腺癌国际共识指南（BCY3）重要推荐
Olivia Pagani教授随后对BCY3指南进行解读。指南中的年轻女性定义为＜40岁，因为年轻女性存在生育能力保留、怀孕和哺乳的特殊问题，需要不同于年龄稍大的绝经前妇女和围绝经期妇女的管理措施。
·BCY3基本信息
对于所有年轻女性乳腺癌患者，不论是早期还是晚期，在做出治疗决策前，都应该进行多学科团队讨论。
由于许多具体问题与患者年轻有关，指南高度推荐将个性化的社会心理支持、遗传倾向咨询、性健康和生育能力咨询等作为个体化治疗计划的一部分。
年轻女性长期治疗的副作用与潜在长期生存获益相关。年轻女性乳腺癌（特别是ER+）患者的预后更差，研究发现年轻患者接受辅助激素治疗时，早期停药和不依从性的现象比较常见，并且与死亡率增加有关。改善激素治疗的依从性和持续性对于提高存活率至关重要。
关于年轻乳腺癌，目前有许多“未知”的问题需要解决，获得了很多不充分的研究数据，这些都是未来研究的重点。
·遗传咨询和检测
每位年轻乳腺癌患者在开始治疗前最好进行遗传咨询。基因检测应在遗传咨询后进行，待测基因取决于个人史和家族史。BRCA1/2是最常见的突变基因，如果遗传学家认为有必要，也可以考虑检测其他中度/高度外显率的基因。
·全身新辅助治疗
对于三阴性乳腺癌（TNBC）和BRCA基因突变的患者，当有新辅助化疗的指征时，加入铂类可以提高pCR率，应该考虑使用。pCR提高对长期生存获益的影响尚无定论。铂类对生育能力的潜在影响和造成毒性的增加，可能会影响标准疗程和剂量，需要明确告知患者。（证据级别：IIA）
CALGB40603和Geparsixto研究是两项关于铂类用于TNBC新辅助治疗的代表性研究。Loibl 等人在《柳叶刀·肿瘤学》发表的BrighTNess试验也显示，添加卡铂增加了BRCA突变患者的病理学完全缓解率。
对于标准新辅助治疗后未达到pCR的TNBC患者，不建议常规加用辅助化疗（如卡培他滨或CM方案节拍化疗）；然而，如同其他年龄组患者，在个体化基础上，一些高度选择患者可以考虑使用。（证据级别：IIB）
2017年发表于《新英格兰医学杂志》的CREATE-X/JBCRG-04研究纳入Ⅰ~ⅢB期HER-2阴性乳腺癌患者（30%三阴性患者），对于标准新辅助治疗后仍有残余浸润性癌病灶者，对比是否采用辅助卡培他滨强化治疗的疗效，结果发现卡培他滨可改善三阴性乳腺癌患者的5年DFS和OS。
·全身辅助治疗
商业上可获得的基因表达检测尚未在年轻女性中进行广泛研究，对于基因检测预测年轻HR阳性乳腺癌内分泌治疗加用化疗的额外获益，目前数据较少。（专家意见）
在高度选择的小肿瘤、淋巴结阴性、HER2 +乳腺癌患者中，可以讨论采用12周期紫杉醇周疗+曲妥珠单抗（不使用蒽环类）的方案，与其他年龄组一样。（专家意见）
·新辅助治疗后的局部治疗
新辅助化疗后的最佳局部治疗仍有争议，不应根据年龄进行决策。
·乳腺癌患者可以怀孕吗？
比利时学者Matteo Lambertini主导的一项大型回顾性研究发现，ER阳性癌症幸存者无论是否妊娠，患者的OS没有差异，妊娠不会增加癌症复发机会。对于ER阴性乳腺癌患者，妊娠可能是一个保护因素。
大型POSITIVE临床研究正在进行中，POSITIVE试验将主要评估暂时中断内分泌治疗后，与怀孕有关的乳腺癌复发风险，次要终点是内分泌治疗中断后，妊娠成功的因素。
POSITIVE试验设计
总之，除了内分泌治疗的一些特定问题外，年轻乳腺癌患者的治疗方法与其它年龄组没有实质性差别，影响治疗方案的主要是肿瘤的生物学特征、肿瘤分期、遗传因素（如果有的话）和共患病等。临床提供的咨询需要针对年轻患者特有的各种问题，比如生育、怀孕、性行为和社交生活。专门开展针对年轻患者的临床试验可能有困难，但特定的研究和试验中前瞻性计划的亚组分析是迫切需要的。
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