编者按：而随着功能外科的不断发展，对于外科医生来讲，单纯的手术切除已经远远不够了，功能重建才是现代外科学新的追求。直肠癌的外科治疗集中体现了器官功能保护的需求，今天我们为大家分享北京大学人民医院胃肠外科主任叶颖江教授关于结直肠外科功能重建方面的心得和经验。

　　大约两千五百年前，现代医学之父古希腊医学家希波克拉底就指出疾病不仅仅来源于结构的改变，也可能来源于功能的变化。一种疾病的症状所反映的不仅是结构的异常变化，更重要的是其导致的生理功能障碍。外科医生常常容易进入一种思维定式，就是“哪里有肿瘤，有穿孔，有粘连就切哪里，修补哪里，松解哪里”。而随着功能外科的不断发展，对于外科医生来讲，单纯的手术切除已经远远不够了，功能重建才是现代外科学新的追求。

 

　　在器官移植外科有关于器官保护（Organ Preservation）的理念，通常指离体移植器官的保护，涉及保护方法、液体保护、机器保护、冷冻保护、缺血再灌注等。而外科医师关注的器官功能保护（organ-function preservation）更强调在体患病器官的保护，首先治病，其次是保护器官和功能。

 

　　在临床外科领域，功能重建已经有了较长的发展历史。普外科的手术治疗始终伴随着功能的需求（图一），直肠癌外科的功能保护是其中重要的一类。直肠癌的外科治疗集中体现了器官功能保护的需求，这与直肠癌的临床病理特点密切相关：第一，直肠癌综合治疗技术相对成熟；第二，直肠癌预后相对较好，患者长期生存比例高；第三，直肠及其毗邻脏器的功能与生活质量密切相关。

图一

 

　　直肠癌外科治疗发展历史

 

　　纵观直肠癌治疗的历史，我们大致将直肠癌的治疗分为三个阶段：在19世纪末到20世纪初，直肠癌外科治疗的理论和实践都很薄弱，这一阶段的治疗常行肿瘤局部切除，将较大的肿块切除，或者单纯行近端肠造口缓解梗阻，完全谈不上根治；第二个阶段是以Miles为代表的外科医师，采用腹会阴联合切除术来治疗直肠癌，极大地提高了根治度，减少了局部复发率。80年代时由Heald等人提出的直肠癌外科治疗的TME原则，强化了肿瘤切除和淋巴结清扫范围，进一步提高了手术效果；第三阶段是本世纪初由肿瘤医生提出的新辅助放化疗应用到直肠癌综合治疗的理念，使直肠癌的整体预后大幅度提高。最近10年欧美学者报道直肠癌的5年生存率稳定在65%以上，这使得直肠癌外科医生有能力，有信心去“攻克”这一恶性肿瘤（图二）。

 

图二

 

　　直肠癌器官功能保护途径

 

　　然而，随着患者对生存的要求转为对生命质量的要求，当生存的威胁去除后，患者很自然地就会对保功能提出要求。时至今日，各种极限保肛手术不断报道，从技术上来说，保肛已经不再是困难，但是患者日益提高的功能需求也在向外科医生提出更高的要求。2004年，Habr-Gama教授提出提出局部进展器直肠癌器官保护。诸多回顾性研究和前瞻性研究提出新辅助治疗后酌情行局部切除在不影响患者预后的同时，能有效改善生活质量。实现直肠癌器官功能保护的途径包括手术及放化疗等技术（图三）。

 

图三

 

　　一局部切除vs TME

 

　　T1期肿瘤单纯局部切除的功能保护效果确切但应用受限，因此，对T2以上的进展期直肠癌患者先行放化疗使肿瘤缩小，再行局部切除，从而避免了TME手术及带来的功能缺失风险。在术式上，经肛门局部切除术也逐渐被TAMIS等微创术式所取代，以期达到微创及无瘤根治的目的。

 

　　二TEM技术 vs TME

 

　　经肛内镜显微手术（Transanal endoscopic microsurgery， TEM）是经肛门途径，利用内镜对直肠肿瘤实施局部切除的微创保肛技术，使部分中低位早期直肠癌免去了经腹手术。长期观察证实了TEM手术的功能保护效果，但大宗的研究还是暴露出TEM手术后过高的局部复发率，造成这种情况的原因是TEM手术指征被不当的扩大了，如能严格把握适应症，TEM的效果值得肯定。

 

　　三微创技术vs 传统手术

 

　　有若干研究致力于证实腔镜手术或机器人手术具有功能保护的优势，但可惜结果并不满意。原因是腹腔镜手术更有可能完成高质量的TME游离，即游离的更深更远，也就更有可能破坏远端的结构，保护功能与单纯保护神经纤维束也不是一回事。排尿功能更需要整体盆底肌的协调运动，TME手术的游离极有可能破坏了盆底肌的附着而使正常排尿变得困难；因此以神经为导向的PANP手术似乎更能够保护性功能而在排尿障碍预防上作用有限。

 

 

　　目前对于TaTME术后的排便功能的研究还较少，来自第134届德国外科医师年会的一项单臂研究提示患者的排便功能随着术后时间延长逐渐好转，该研究共纳入66例患者，总随访时间24个月。显然仅有这样的结果还不具有很好的说服力，还需更多大宗前瞻性研究。

 

 

　　ISR治疗超低位直肠癌进行保肛手术，能够根治超低位直肠癌同时达到保留肛门的目的。括约肌间切除的确可以使部分超低位肿瘤患者免于永久造瘘，但是文献报道中ISR患者术后的控便功能究竟如何，由于这种手术难以设置对照组，因此其效果有被夸大的可能。2012年的一篇文献综述总结了14项大宗的ISR报道，其中有8篇共727例患者有功能学结果，根据这项研究发现，ISR的肿瘤学结果尚可接受，但术后控便功能普遍不甚理想。因此，是否采用ISR术式或永久造瘘要和患者及家属充分沟通。

 

　　六多种保肛术式及吻合术的开展

 

　　保肛手术历史上共有四种吻合方式，对排便功能的影响各不相同。以端端吻合为参照，J-pouch的优势是能够有效控制便失禁、排便次数增多，但会增加排空障碍发生。缺点是术后排空障碍发生率高，手术难度大，手术时间延长、出血多，吻合口并发症发生率高，储袋效果随时间减弱。横向成型术是J-pouch基础上改进的吻合术式，这种方法简化了pouch手术的操作过程，几乎可以应用于任何患者，但是效果不确切。端侧吻合历史仅次于端端吻合，但早期并没有发现它的功能保护功效，近年来发现端侧吻合患者的排便功能好于端端吻合，但相应的研究偏少（图四）。

 

图四

 

　　七放化疗+局部切除治疗

 

　　对T2N0肿瘤患者传统的治疗是行TME手术，如果采用放化疗联合局部切除治疗，则可以明显降低手术创伤。支持这种治疗策略的功能保护作用的论据可参考来自美国的一项多中心II期临床研究，该研究入组了79例患者，随访1年，结果提示患者术后排便功能较差，泌尿和性功能较好。但观察多个类似的研究我们可以发现，放疗进行的较好的研究，患者术后控便功能反而更差，放疗成为术后功能障碍的独立危险因素。因此，就目前结果来看，新辅助放疗结合局部切除并未获得超过TME手术的功能结果。

 

　　直肠癌保肛手术后功能障碍研究

 

　　直肠癌保肛手术后功能障碍主要分为：排便功能障碍（60-90%），排尿功能障碍（0-30%）及男性性功能障碍，包括勃起障碍（11-88%）及射精障碍（0.7-83%）。其中排便功能障碍是最为高发及棘手的问题。直肠外科中低位直肠前切术是导致其发生的常见原因，称为低位前切除综合征（LARS），即直肠前切除后低位或超低位吻合的病人术后存在不同程度的排便功能障碍（图五）。

 

图五

 

　　LARS的症状一般包括排便聚集，排便急迫，排气排便失禁，排便次数增多等。LARS发病原理至今尚不明确，诊断目前过多依靠患者主观描述，国内外尚缺少高证据等级的诊疗指南。北京大学人民医院胃肠外科器官功能保护研究团队在LARS发病、诊断、预防和治疗领域均有涉猎，已经结束或正在进行的多项研究取得了不错的成果，已引起国内外同行关注（图六）。

 

图六

 

　　结语

 

　　笔者援引美国著名公共健康学者，白宫健康政策顾问，哈佛大学医学院教授，Atul Gawande医生的一句名言：“等你年龄大了你就明白生命中最美好的事情便是自己能上卫生间”。这句话道出了器官功能保护的要义，仅仅生存下来的患者，并不是最好的治疗；活下去，并保留良好的功能，患者才真正意义上恢复了健康，重新找回生命的尊严。

　　叶颖江，教授、主任医师、博士生导师、博士，北京大学人民医院胃肠外科主任。院级名医，图宾根大学医学院荣誉教授。在胃肠恶性肿瘤手术及辅助治疗等方面具有丰富的临床经验；提倡和开展了大肠癌肝转移多学科综合治疗模式和结直肠癌规范化手术方式：最早实施完整结肠系膜切除术（CME）及肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE），改善了结直肠癌患者的局部复发和生存率。

 

　　在中国医师协会等二十余个国家级学术组织中担任主委等学术兼职和15家学术杂志编委。先后作为项目完成人获得中华医学科技奖一等奖、高等学校科学研究优秀成果奖（科学技术）科学技术进步奖一等奖等奖励。