腋窝淋巴结清扫术曾经是乳腺癌腋窝淋巴结转移处理的标准方式，但增加了淋巴水肿、关节活动受限等诸多并发症风险。1994年首次报道了前哨淋巴结活检（SNLB）在降低术后并发症，改善患者生活质量具有显著优势。NSABP B-32等研究表明，SLNB阴性患者可以安全豁免腋窝淋巴结清扫。而SLNB阳性患者是否仍有部分人群可以豁免腋窝淋巴结清扫？已有多个研究（如ACOSOG Z0011、IBCSG 23-01和AMAROS等Ⅲ期临床研究）对这一问题进行了探索。2016年ASCO和2017年SABCS分别公布的Z0011和IBCSG 23-01的10年随访结果；而刚刚结束的2018年SABCS上，AMAROS研究的也如期公布了10年随访结果。
研究设计
AMAROS研究是一项探讨前哨淋巴结阳性的早期乳腺癌患者腋窝区域放疗与腋窝淋巴结清扫的非劣效性研究。该研究在手术前即随机，SNB术后前哨淋巴结阳性的患者随机分组，其中腋窝放疗（AxRT）组681例，腋窝淋巴结清扫（ALND）组744例。对于腋窝清扫组：保乳术患者，仍需全乳照射；若淋巴结阳性数目大于等于4，则还需要接受腋窝及淋巴结引流区照射。
研究结果
2014年公布的初期分析数据（中位随访6.1年）提示，5年累积腋窝复发率：ALND组 0.43%（4/744）；AxRT组：1.19%（7/681）；两组的5年DFS率（86.9% Vs 82.7%）和OS率（93.3% Vs 92.5%）均无显著性差异。
此次更新的10年随访数据显示，10年累积腋窝复发率：ALND组 0.93%（7/744）；AxRT组1.82%（11/681）。两组的10年DFS率和OS率仍未见显著性差异。
在此次更新的10年随访数据中，患者上肢淋巴水肿的发生率，AxRT组显著低于ALND组（其中治疗后5年发生率：14.5% vs. 29.4%）。
值得关注的是，10年第二原发肿瘤发生率（包括对侧乳房DCIS）：AxRT组略高于ALND组（12.09% Vs 8.33%），具有统计学显著性差异（HR 1.45；95%CI：1.03-2.04；p=0.035）。
研究关注
在解读这个研究过程中，笔者发现一些研究细节与目前指南推荐/临床实践有所区别。第一，AMOROS研究为了匹配两组腋窝处理时间，腋窝清扫或腋窝放疗均为SLNB结束后12周内开始。然而，目前指南建议在辅助化疗完成之后再行放疗。第二，ALND组腋窝淋巴结1-3枚阳性患者约占25%，其中还应包括乳房切除患者（未见研究中对这部分人群的阐述），根据研究设计，这些N1的乳房切除患者将不接受术后辅助放疗。但目前的NCCN指南强烈推荐乳房切除术后1-3枚淋巴结阳性的患者行胸壁及区域淋巴结放疗。该项研究的这两处细节差异是否会影响其局控、生存及生活质量等结果，值得进一步分析。
临床决策思考
在上述三项大型研究中，纳入的绝大多数病例为保乳患者（AMAROS为83%，ACOSOG Z0011为100%，IBCSG 23-01为91%）。基于三项研究基本一致的10年随访结果，笔者对前哨淋巴结活检阳性早期患者如何科学制定临床决策有以下思考。
保乳术后患者：豁免腋窝淋巴结清扫相对安全，但后续腋窝放疗时，需要参考患者复发高危因素，个体化决定患者放疗靶区范围（可参照MSKCC风险评估模型等）。
乳房切除术后患者：前述三项临床研究纳入的乳房切除术患者相对较少，如ACOSOG Z0011未纳入，AMAROS约17%（其中微转移约29%），IBCSG 23-01仅9%（均为微转移）。但有关指南还是参考此类患者数据。不同程度的前哨淋巴结转移状态下的处理方式有：
1)前哨淋巴结微转移：上述AMAROS及IBCSG 23-01研究中纳入了此类患者，因此NCCN指南推荐，对前哨淋巴结微转移的乳房切除术患者，可以豁免腋窝淋巴结清扫。然而，结合中国目前临床实践现状（前哨淋巴结活检质控，微转移病理检测的可靠性等），2017年CBCS前哨淋巴结活检指南仍建议将微转移患者视同宏转移对待。
2)前哨淋巴结宏转移：由于上述研究涉及样本数较少，在没有充分数据支持情况下，可考虑腋窝淋巴结清扫或者腋窝放疗（靶区包括全腋窝及区域淋巴引流区）。具体抉择需根据患者身体耐受、生活质量需求等因素综合考虑。
作者简介
熊慧华
医学博士，主任医师，教授，硕士生导师
华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科综合肿瘤专科主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会肿瘤营养支持学组委员
中国抗癌协会化疗专业委员会青年委员会委员
中国南方肿瘤临床研究协会青年委员会常委
武汉医学会肿瘤专业委员会常委兼秘书
湖北省抗癌协会肿瘤内科治疗专业委员会常委
湖北省抗癌协会肿瘤营养与代谢专业委员会常委
晁腾飞
医学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师
华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科肿瘤内科医生
中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会委员
中华医学会乳腺肿瘤青年学组委员
中国抗癌协会期刊出版专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤精准治疗专委会青委委员
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专委会青委委员
湖北省临床肿瘤学会淋巴瘤专家委员会委员
主持国家自然科学基金课题2项，教育部课题1项；已在Nature communications 等期刊发表SCI论文十余篇；兼任《肿瘤综合治疗电子杂志》《中国医学前沿杂志》编委
京公网安备 11010502033352号