2019年的St. Gallen大会又提出了哪些治疗新理念？乳腺癌辅助内分泌治疗在这两年又发生了哪些演变？
每一届的St. Gallen国际乳腺癌大会可谓是过去两年研究成果的总结和集大成者，多位专家在前两天的日程中对乳腺癌临床和转化研究成果进行综述和铺垫，然后顶级专家团投票并完成两年一次的共识更新。2017年第15届 St. Gallen大会提出了“升降阶梯”的概念，国内学者形象地称之为“加减法”，其中卵巢功能抑制（OFS）被赋予“加法”的治疗地位，2019年的St. Gallen大会又提出了哪些治疗新理念？乳腺癌辅助内分泌治疗在这两年又发生了哪些演变？
《肿瘤瞭望》邀请了中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授和日本京都大学Toi Masakazu（户井雅和）教授展开一场高峰对话，大连医科大学附属第二医院王嘉教授担任翻译。两位学术大咖分别从中国医生和日本医生的视角出发，解读早期乳腺癌内分泌治疗进展，探讨中日年轻乳腺癌的特点和治疗关键，分享OFS用药体会。
从左至右：王嘉教授、Toi教授和徐兵河教授
2017~2019，乳腺癌辅助内分泌治疗探讨和厘清了哪些问题？
Toi教授：近两年来，乳腺癌辅助内分泌治疗主要在以下研究领域发生了变化：
①绝经前内分泌治疗之OFS强化治疗：TEXT-SOFT联合分析9年随访和SOFT 8年随访结果更新，AI/TAM联合OFS改善了整体人群的无病生存期（DFS），进一步确认了OFS在HR阳性早期乳腺癌辅助内分泌治疗中的“加法”地位。
②辅助内分泌治疗的“长度”问题，比如哪些患者需要将5年AI的辅助治疗延长至10年，EBCTCG内分泌延长治疗Meta分析带来一些启示。
③多基因检测在选择化疗或内分泌延长治疗的预测作用，这也是最近比较热的讨论议题。
徐兵河教授：乳腺癌内分泌治疗在这两年取得飞速进展，“加强”和“延长”成为早期乳腺癌领域的热门关键词，这两年的研究进展主要表现在以下三个方面：
①TEXT和SOFT的数据更新进一步证实OFS“加强”方案的益处，化疗后未绝经、淋巴结阳性个数较多、35 岁以下等中、高复发风险患者需要联合OFS治疗，St. Gallen共识认为OFS联合AI的效果更好一些，但是一部分风险不是特别高的患者也可选择OFS联合他莫昔芬。对于OFS用药时长，目前大部分专家认同5年OFS是一个标准，该方案是否需要延长至10年？国际上有一些专家持支持的态度，我个人认为一些复发风险特别高的病人群体能从OFS延长治疗中得到一些好处。
②对于接受他莫昔芬治疗的绝经前患者，5年他莫昔芬治疗结束后，未绝经女性可继续5年他莫昔芬治疗；如果患者已经绝经，可以换成AI进行治疗。
③绝经后患者AI治疗5年后到底需不需要再增加5年用药，这个问题还有一些争议。日本学者开展的AERAS研究证实，AI治疗延长至10年可显著改善无病生存期（DFS）和无远处转移生存期（DDFS）。但我认为这个议题仍需进一步的研究和观察。
在中国和日本，绝经前乳腺癌患者都超过半数，OFS的应用受到重视
Toi教授：日本乳腺癌患者与中国有着相似的特定年龄组发病率和趋势，在日本，绝经前乳腺癌患者也是超过整体患者的半数。日本女性的乳腺癌发病率也在逐年上升，最新的统计数字显示，11位女性中就有一人发生乳腺癌，每年超过50万新发病例。
在绝经前HR阳性早期乳腺癌患者的内分泌治疗领域，加用OFS治疗、OFS+AI的适用患者、获益和风险的平衡、副作用管理及患者依从性，这些都是近些年日本临床医生探讨的热点，乳腺癌的综合治疗、精准治疗和个体化治疗是临床治疗的趋势。
年轻乳腺癌的特点和治疗考虑因素之中国视角和日本视角
徐兵河教授：在中国绝经前乳腺癌患者中，约20%患者的年龄小于35岁，年轻乳腺癌可能既有癌症治疗需要，也有生育的需求，但这部分患者的预后也比绝经后患者要差。如何在提高疗效和改善预后的同时保护生育功能，这是年轻乳腺癌临床治疗的关注焦点之一。
面对有生育需求的乳腺癌患者，临床医生应邀请妇科、生殖医生参与多学科讨论，在治疗前与患者讨论保存生育功能的各种方法，选择最合适个体患者的方案。35岁以下的高风险人群通常都需要做化疗，烷化剂对卵巢损害非常严重，应尽量避免使用这类化疗药。既往研究证明，在辅助化疗期间联合使用GnRHa，也是一种可以选择的保护卵巢功能的手段之一。
我和多位肿瘤领域专家及妇产科生殖医学专家共同讨论和制定了《年轻乳腺癌诊疗与生育管理专家共识》，规范了年轻乳腺癌的遗传咨询、肿瘤治疗和生育管理相关内容。共识已于近期正式发布，希望能给临床提供有益参考。
Toi教授：35岁以下的年轻乳腺癌具有它独特的遗传特征，复发风险比较高，“加法”对这部分患者是非常有必要的，然而更积极的治疗往往伴随着副作用的增加，包括对卵巢功能的损伤。对于有生育需求的患者，临床医生需要采取保护生育功能的措施。
日本的临床医生治疗年轻乳腺癌患者时，首先会了解她们是否还有生育的意愿，如果她们希望在乳腺癌治疗结束之后仍能够妊娠和分娩，医生会提供两种建议，一种是建议化疗前冷冻卵子；另外一种是化疗期间使用GnRHa药物来保护卵巢功能。
在日本，内分泌治疗期间的妊娠还存有很大争议，日本学者开展了一些临床实验，探索患者在内分泌治疗18个月~30个月时怀孕的可行性，但我对此持保守的观点。
OFS用药体会分享：GnRHa 3月长效剂型与1月剂型的疗效相当，更加便利和经济
徐兵河教授：近两年的研究发现使卵巢功能抑制在绝经前乳腺癌内分泌治疗中的地位进一步提升，那么使用哪类药物进行卵巢抑制的效果更佳，这就是下一个受关注的问题。GnRHa药物已经成为了卵巢功能抑制治疗的首选，中国临床可用的GnRHa有戈舍瑞林1月剂型和亮丙瑞林（抑那通?）3月剂型。我的用药体会是，使用GnRHa 1月剂型与3月剂型的病理生理和临床结局相似，两种剂型的疗效相当，3月剂型减少了注射次数，使用更方便，更契合内分泌治疗的随访时间，减少患者往返医院的次数和花费；在治疗成本方面，3月剂型还是比相同治疗方案的1月剂型的总价更低。
亮丙瑞林（抑那通?）11.25mg 3月剂型
Toi教授：日本也有亮丙瑞林1月剂型和3月长效剂型，在日本，亮丙瑞林长效剂型受到乳腺癌患者的青睐，因为长效剂型可减少注射的次数，真的非常便利。不仅与每月注射一次1月剂型的疗效相当，使用长效剂型还能降低总体的治疗费用，所以我推荐使用注射间隔时间更长的剂型。
专家简介
徐兵河教授
教授， 博士生/博士后导师
国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院内科主任医师
国家新药（抗肿瘤）临床研究中心主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会前任主任委员
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会候任主任委员
中国医师协会内科分会副会长
国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会主任委员
国家癌症中心乳腺癌早诊早治专家委员会主任委员
北京乳腺病防治学会理事长
北京肿瘤学会副理事长兼秘书长
St.Gallen早期乳腺癌初始治疗国际专家共识专家团成员
晚期乳腺癌治疗国际共识指南专家团成员
Toi Masakazu教授
日本京都大学医学院乳腺外科教授
京都大学医院乳腺癌科主任
CREATE-X临床试验的首席PI
Toi教授隶属于多个协会，是多个学术组织的成员；他是多家学术期刊的编辑委员会成员，撰写或合作论文超过300篇。
王嘉教授
大连医科大学附属第二医院乳腺疾病研究中心 副主任
中华医学会肿瘤学分会乳腺学组青委会委员
中国妇幼保健协会青委会委员
中国医药教育协会乳腺病专业委员会乳腺癌多学科诊疗学组委员
中国康复医学会修复重建外科专业委员会美容外科分会委员
JCO中文版青年编委
辽宁省细胞生物学学会乳腺肿瘤精准治疗与临床科研专业委员会副主任委员
辽宁省生命科学学会乳腺疾病微创诊断及治疗专业委员会青委会副主任委员
辽宁省生命科学学会乳房整形修复重建与美容专业委员会常务委员
京公网安备 11010502033352号