在中国学者越来越多地登上国际学术舞台的当今，今年ASCRS年会注定因下列中国专家的日程而增色：海军军医大学第一附属医院(上海长海医院) 肛肠外科张卫教授团队一行四人，应邀参加2019年ASCRS年会，并作手术视频讲解适形保肛手术同时报告其相关病理解剖研究成果。

 

 

随着外科肿瘤学和仪器的发展，经括约肌间切除术（ISR）得到了广泛的认可。然而，患者术后肛门功能往往较差，进而导致术后生活质量显著下降。其原因可能包括：①切除大量肛门内括约肌和齿状线；②在括约肌间隙（ISS）广泛分离破坏了ISS中的神经。为了克服以上缺点，我们提出了一种新的保肛手术方式：适形保肛术（CSPO）。

 

手术步骤

 

 

患者男，77岁，肿块距离肛缘3 cm。术前MR显示肿瘤直径3 cm，T2N0M0。采取中间入路。使用超声刀从头部分离乙状结肠，以暴露左侧的Toldt’s间隙。在分离253组淋巴结时，应注意保护腰交感神经。保留左结肠动脉，结扎肠系膜下动脉（IMA）、肠系膜下静脉（IMV）。钝性鋭性相结合，向左、向下扩展Toldt’s间隙，显露左侧输尿管和生殖血管。鋭性分离骶前间隙，见天使发丝样结构，注意保护下腹下神经丛。在直肠侧方，将直肠轻轻向对侧牵拉，并沿着脏层筋膜，小心分离，进入狭窄间隙，可见DenonviIIiers筋膜从中间向两侧分布，注意保护侧方神经血管束。对侧采用同样方法。在精囊下端切断DenonviIIiers筋膜后，暴露直肠前间隙。继续向下分离，直至增厚的白色筋膜。直肠后方部分切断Hiatal韧带，不进入ISS，以保护其中的神经。在直乙交界处横断肠管。使用卵圆钳将直肠从肛门内拖出，并使用电刀在距离肿瘤边缘1 cm的距离处依照肿瘤的形状和位置设计切除线，因此称之为适形切除。切除线沿着肿瘤边缘，向对侧上方倾斜，保留更多的对侧直肠壁。沿切除线用超声刀离断，完全切除远端直肠系膜，并切除部分肿瘤侧的内括约肌。侧端、远端切缘最少1 cm，确保切缘阴性。手工间断缝闭直肠残端后，可见肿块对侧保留肠壁更多。使用25号管状吻合器进行吻合，将吻合口做在直肠保留较多一侧。术后肠镜提示吻合口距离齿线3 cm，显著提升了术后肛门功能。

 

无术中并发症。手术耗时125分钟。失血量为20 ml。远端切缘阴性，病理结果T2N0M0，中分化腺癌。术后3周行直肠指检，以防吻合口狭窄并促进肛门括约肌收缩。术后3月闭合造口。肛门功能逐渐改善。还纳一年后，肛门对固体、液体和气体的控制良好，对术后生活方式无太大影响，无明显的里急后重或排便急迫感。此外，术后至今58个月未见局部复发或远处转移。生活质量与术前相比显著提升。

 

病理染色

 

 

适形保肛术具有良好的安全性，可行性。它可以在不影响肿瘤学安全性的前提下，保护术后排便功能，提升生活质量。适形保肛术为超低位直肠癌患者提供了替代性的保肛手术方式。

 

保留了更多的对侧齿线附近的粘膜及内括约肌

 

根据病理研究（S100染色）发现，齿线附近粘膜下的神经纤维密度要远高于齿线上方远离齿线处的密度，且齿线下方5 mm处有着最高的神经纤维密度。因此CSPO保留了较多的内括约肌的同时，也保留了更多的齿线附近高密度的神经纤维。

 

避免了过多内外括约肌间隙的分离

 

此外，对比粘膜层、粘膜下层、内括约肌、内外括约肌间隙、外扩约肌的神经纤维的密度以及直径，我们发现ISS内的神经纤维的直径以及密度都要高于其余解剖层次。同时，Victoria blue 染色显示内外括约肌间隙内有着大量的弹力纤维，并且与胶原纤维相互交织，分为7至9束通过外括约肌皮下部，并固定于肛缘。还需要注意的是，HE染色发现ISS内也存在Pacinian 小体，并且位置较深，而Pacinian小体对压力感受起着重要的作用。因此CSPO在避免括约肌间隙过多的分离之时，保护了括约肌间隙内的神经，弹力纤维和Pacinian压力感受小体，从而保护了术后的肛门功能。

 

 

ISR手术的提出，是对极限位直肠癌保肛手术的一次挑战，使许多既往无法保肛的患者能够成功保肛而不影响肿瘤学的彻底性，但该手术方式存在的最大问题是术后功能欠佳，包括储便功能和控便功能，而控便功能的损伤包括切除过多的内括约肌，以及进行广泛的括约肌间沟的分离，这样即使保留了部分内括约肌，但因为没有神经的支配，因此也是无功能的肌肉，鉴于此，我们改进手术方式，通过根据肿瘤大小及形状，设计切除线，从而达到：

 

①保留更多的内括约肌和直肠壁；

 

②避免进行括约肌间沟的分离，因而更好的保护神经。从而达到改善术后肛门功能的目的，进而我们从理论上证明了这种保留的意义，通过病理染色，我们看到在齿状线上下有丰富的神经纤维和感受器小体，在ISS中同样有丰富的神经纤维，这也从理论上证明了这种手术方式的意义。当然需要注意的是，这种手术方式是希望将这种极限位保肛手术做得更加极致，因此有严格的指征，无论对患者和医生均有较高的要求，在制定治疗方案时，第一原则是保命，然后才是保留功能。

 

专家简介

 

张卫教授

上海长海医院肛肠外科主任，教授、博士生导师

国家临床重点专科学科带头人、上海市领军人才

中华医学会外科学分会结直肠外科学组委员

全军医学科学技术委员会结直肠病学专业委员会副主委

中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会主任委员

中国医师协会肛肠医师分会常务委员

中国医师协会肛肠医师分会微创和内镜专-业委员会副主委

上海市结直肠癌质控专家组组长

中国上海肿瘤防治联盟结直肠癌专业委员会副主任委员

中华医学会上海市委员会肛肠学组副组长

《中华胃肠外科杂志》编委

《大肠肛门病杂志》编委

《中国外科年鉴》副主编

 

大会现场