编者按：八旗麾动吞浑水，四野风吟破关山。第二届“沈洲论坛-乳腺癌高峰论坛”于8月23-24日在辽宁沈阳顺利举行。全国四百余名肿瘤学专家齐聚盛京，围绕乳腺癌精准医学、肿瘤整形与重建等前沿话题展开研讨。复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授应邀带来了“乳房重建手术的争议与共识”的主题报告。会后，吴教授再次为我们解答了乳房整形重建的决策制定、NSM选择、扩张器置换假体的手术时机等争议和共识并存的话题。
吴炅教授
《肿瘤瞭望》：肿瘤整形和乳房重建的决策制定需要多学科团队参与，在此决策制定过程中，应该考虑哪些重要环节，排除哪些高危因素？
吴炅教授：乳房保乳整形和全乳切除以后的乳房重建，现在已经成为乳腺外科治疗中的一个重要技术环节。考虑到多学科合作以及如何顺利完成治疗，我认为需要注意术前、术中和术后的这几个关键节点的一些问题。
第一，在术前阶段要进行良好的患者宣教和疾病评估。因为大部分乳腺癌患者没有医学背景知识，她们被诊断后常常处于非常紧张和恐惧的心理状态，希望能尽快通过手术根治疾病，而且要求切除的越干净越好。但事实上乳腺外科医生和其他学科的合作，通过完善的术前评估、检查、病理诊断，能够给患者制定个体化的最佳手术治疗方案。所以我们需要在术前对患者进行良好的宣教，与患者进行充分的沟通，甚至于要和病人的家属做面对面的沟通，把整个的术前准备、手术细节、术后康复过程，以及其他辅助治疗的衔接都要进行详细地讲解和告知。
第二，从术中环节来说，对乳腺外科医生和整形外科的多学科团队也提出了非常高的要求，也是希望我们能够共同建立一种合作良好、技术全面的团队关系。乳腺外科和整形外科能够通力合作，同时也对乳腺外科医生在手术过程当中提出了更高的要求。比如，保留皮肤的一些皮下腺体切除需要能够非常好地保留皮肤，甚至于乳头乳晕的血供，为后续的乳房重建奠定良好的基础。
第三，术后的环节同样非常重要，因为对病人来说还有一个术后康复的过程，肿瘤切除或重建手术后可能还需要做一些修整手术，这些环节都是要分步实施的。我们要确保患者能够获得良好的、快速的康复，因为大部分的乳腺癌患者还需要接受后续的全身辅助治疗或辅助放疗。
此外，我们在评估哪些患者适合做重建的同时，排除一些高危因素也是非常重要的。首先我们需要了解患者的一些基本情况，全面评估患者的身体状态机能是否良好，一些年老体弱的病人可能就不太适合做这类手术。第二要仔细评估患者的心理状态，即精神因素，有些病人精神非常紧张，对很多事情存在一定顾虑，只有等患者想清楚以后才能做这类手术。第三要精准评估肿瘤的分期，对相对早期的，或者部分的局部晚期通过新辅助治疗能够得到病情控制的病人，我认为即刻重建也是适合的。而对于一些已经有远处转移的或者局部晚期患者，局部的手术根治是无法达到一个十分理想的状态，这部分病人的重建要非常慎重。
《肿瘤瞭望》：保留乳头乳晕的乳房切除（NSM）和传统保乳手术在保留乳房完整性上有相同之处，但二者无法完全替代或等同。在适应症选择上，应该如何考虑NSM和保乳术的互补关系？
吴炅教授：保留乳头乳晕的皮下腺体切除，从狭义上来讲是一种全乳切除，我们把它称为保守性的全乳切除，它只是保留了乳房完整的皮肤和乳头乳晕复合体，但事实上它的腺体是全部切除的。所以在跟保乳的选择上面，我们还是把它从一个全乳切除和保乳之间做一个权衡。所以我想乳腺外科在全面评估了患者疾病的情况下，对早期的、有保乳指征的病人来说，我们还是首选保乳。
如果病人不适合保乳，比如说肿瘤是多灶性的、多中心的或者切缘是阳性的，也有可能有些病人是自己强烈的个人意愿不希望做保乳。当然现在随着术前的一些家族遗传基因的评估越来越完善以后，我们也可以看到在一些携带了致病突变基因的年轻女性需要进行预防性乳房切除，我们保乳也作为一个相对禁忌，所以在这些病人当中，我们可能会考虑做保留皮肤、保留乳头乳晕的皮下腺体切除，做即刻重建。
《肿瘤瞭望》：在众多辅助治疗手段中，放疗对乳房整形的影响较大。扩张器置换假体在放疗前或放疗后进行各有利弊，应该怎么考虑这个问题才能为患者制定最佳策略？
吴炅教授：放疗确实对于重建乳房会造成一些不利影响，相对而言对自体皮瓣的影响稍微小一些，对植入重建的影响会稍微大一些。在假体重建中，有一部分病人会通过先放置扩张器再进行假体置换这样一个两步法的操作来完成假体乳房重建。在部分放置了扩张器的病人当中，有些病人可能需要接受放疗，所以在放疗前还是放疗后进行假体置换，是需要我们去考虑的问题。
首先我认为和该中心长期以来已经形成的临床经验有关。在西方的一些中心，比如在北美的美国和加拿大的一些中心，他的做法就不太一样，像纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心大部分情况下是在放疗前进行假体置换，而在加拿大的一个医疗中心，可能就是在放疗后进行假体置换。所以这和中心的整形外科医生的培训经历和临床操作经验是有关系的。
第二需要考虑的很重要的因素是病人能否在放疗之前完成扩张。因为在放疗之前，有可能病人会经历一段时间的辅助放疗，也有可能病人的新辅助化疗结束以后跟放疗之间的连接时间相当短，所以根据在放疗前和第一次切除乳房放置扩张器的时间间隔是一个很重要的考虑因素。如果有足够的时间完成扩张的话，我的临床实践当中，大部分病人是会在放疗之前进行假体置换。
另外还要考虑在扩张器扩张的过程当中是否出现了一些可能意想不到的并发症。比如说因为种种原因导致了扩张器的破裂无法扩张，要进行扩张器的置换重新扩张，那么有可能患者在放疗之前来不及完成扩张的过程，需要在放疗之后进行假体的置换。
我们从两个置换假体的时间节点来说也有明确的要求，一般在放疗之前要进行假体置换，是在末次化疗结束以后的四周进行假体置换的手术，然后再过四周等切口完全愈合以后再开始放疗，所以放疗会延迟八周左右的时间。而对于放疗后进行扩张器置换假体，一般是建议在放疗结束以后的半年再进行假体置换，要等放疗对胸壁皮肤造成的水肿反应消失以后才能进行后续的手术，以避免发生切口愈合不良等情况出现。
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