胰腺癌恶性程度高，诊断和治疗复杂困难，一直是享有“癌王”的称号，2019年ASCO大会发布的POLO研究终于带来了胰腺癌治疗的曙光。 2019年9月19日，在第二十二届全国临床肿瘤学大会暨2019年中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会的现场，《肿瘤瞭望》就“胰腺癌治疗的新进展”主题采访了中国人民解放军总医院戴广海教授和美国约翰·霍普金斯医院胰腺中心郑雷教授，现整理如下，以飨读者。

 

 

郑雷教授：感谢主办方的邀请，很高兴参加CSCO盛会。目前，胰腺癌仍然是死亡率最高的癌症，其治疗仍在不断探索中。过去几年里，胰腺癌的治疗也取得了一些进展，主要集中在化疗领域，MDT理念的不断深入，我们也在努力探索多学科联合治疗胰腺癌的模式。对于可切除的胰腺癌，FOLFIRINOX作为辅助治疗提高了生存率。若术后复发，也可延长生存期，保持较好的生活质量。但，胰腺癌的治疗仍有很多挑战，免疫治疗、靶向治疗等新型疗法在其他癌症中已有突破，期待在胰腺癌中也能够取得类似突破。

 

戴广海教授：今年ASCO会议上发布胰腺癌相关的文章共有42篇，且在全体大会上公布了其中一项研究成果，这表明了胰腺癌治疗取得了相当大的突破。“癌王”之称的胰腺癌所遇克星就是POLO研究，这项研究结果斐然，振奋人心。但这项研究也有其局限性，受众过窄，仅在BRCA1/2突变的胰腺癌人群证实了olaparib维持治疗较对照组生存获益更显著。

 

 

戴广海教授：与其他肿瘤类似，要实现胰腺癌的精准治疗，首先要实现精准检测。针对胰腺癌的精准检测，目前来说就是BRCA1/2靶点检测，未来将针对K-RAS或K53基因靶点进行探究。胰腺癌的大部分突变是K-RAS或K53的突变，若能出现针对这两种突变的药物，那将解决胰腺癌治疗的部分难题。针对KRAS G12位点突变的相关药物正在研究之中。胰腺癌治疗进展更多体现在理念的发展——维持治疗。POLO研究结果喜人，但研究也存在局限，研究对象受众范围小，实验组PS延长了3.6个月，但OS没有延长。OS没有延长有2个原因：其一，后线交叉，其二，BRCA1/2基因突变的胰腺癌人群本身对化疗更为敏感。

 

郑雷教授：POLO研究的结果振奋人心，研究团队提出了治疗胰腺癌的新理念。POLO研究纳入BRCA1和BRCA2基因突变的转移性胰腺癌患者，先采用铂类化疗，再采用PARP抑制剂olaparib维持治疗，结果表明olaparib维持治疗延长了总生存期。POLO研究中体现了2个新理念：其一，BRCA1和BRCA2突变的胰腺癌患者可先进行化疗再进行维持治疗，其二，维持治疗的临床意义，胰腺癌对化疗反应较好但并不持久，且大多数胰腺癌的化疗方案毒性很大，患者常不能耐受。因而，从毒副作用强的化疗过渡至维持性治疗将减少毒副作用并维持疗效，保证患者的生活质量。未来，我们将继续探索是否可以将POLO试验中的人群扩展到其他类型突变如同源系重组修复途径中的生殖系或体细胞突变人群，采用铂类化疗联合PARP抑制剂维持治疗。另一种探究方向是免疫治疗作为维持治疗的应用，免疫治疗在一般胰腺癌人群中并没有显示出任何反应，但通过选择具有同源重组修复缺陷的患者可能会从免疫治疗中获益。

 

 

戴广海教授：目前，肿瘤治疗已经进入了靶向治疗、精准治疗和免疫治疗的时代，但实际上，胰腺癌治疗还局限在化疗时代。靶向治疗，仅有POLO研究中的抑制剂对少部分人群获益。免疫治疗单药治疗几乎无获益，联合治疗也处在探索阶段。化疗逐步进入了瓶颈期，现有的进展体现在2个方面，其一对老药进行改良，比如纳米技术的应用，白蛋白置入技术等，以弱化这些药物的毒副作用，强化疗效。其二，药物重新组合，如AS方案在胰腺癌治疗中取得了很好的效果，是胰腺癌维持期治疗是很好的策略。未来，在没有新药物的情况下，如何精准利用老药，重新组合，以最大程度的降低毒副作用，发挥药效，将是值得探索的治疗策略。精准治疗更多的是针对基因、靶点的检测，而胰腺癌缺乏这样的靶点，实现精准治疗存在挑战。鉴于此，我们仍可在化疗中进行探索，如胰腺间质非常厚，可以选择白蛋白紫杉醇，若间质不是丰厚，可以选择三药联合的方案。

 

郑雷教授：目前，中国在治疗胰腺癌方面与欧美国家非常接近，都采用联合化疗。一种是三药联合方案、FOLFIRINOX方案（由伊立替康、氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂组成），这几种都是老药，却组合在一起形成一种新的联合治疗策略。另一种组合是吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇，这两种药物已经用于治疗其他多种癌症，但重新组合成为了一种新的联合策略。目前，基于这些化疗平台，我们正在试验更新的治疗方案。虽然我们将继续使用这些老药，但同时也确实意识到胰腺癌异质性非常高。常见的突变或许不具有靶向性，而KRASG 12C突变的胰腺癌患者可能潜在受益于抑制该突变，但我们不能期望找到适合所有胰腺癌患者的靶向治疗。未来的研究还需对胰腺癌进行进一步分型，将其分为多种亚组，针对不同亚组探究不同的治疗策略、不同的靶向治疗和不同的免疫治疗。这将是克服胰腺癌治疗挑战的唯一方法，也是目前精准医学的愿景。

 

 

戴广海教授：胰腺癌的治疗一定是个性化的治疗，几乎所有的肿瘤治疗都应该实现个性化的治疗。胰腺癌PS和OS通常比较短，短时间内进行多种治疗存在困难。但，对于化疗效果很好的患者，手术、放疗、射频消融、微波治疗的加入可能会更好地控制原发灶或者某处转移灶，对后续治疗，乃至延长生存期，提高生活质量均有益处。目前，我们团队在做两项探究，一是临床探索，一线治疗中AS方案已经取得了很好的结果，二线治疗中将探索吉西他滨、PD1、安罗替尼三药物联合，化疗、免疫、靶向三重组合，目前来看3药联合的二线治疗整体还不够理想。二是基础研究，探究预测预后的生物标记物，对比血液和组织标准中的肿瘤预测因子，现有40余例患者参与研究，结果表明二者一致性较好。由于血液是动态变化的，未来是否可以通过血液指标提前预测肿瘤的变化，疗效等有待进一步探索。

 

郑雷教授：如上所述，我们要明确患者胰腺癌的亚组分型。在美国约翰·霍普金斯医院胰腺中心正在进行一项胰腺癌卓越中心项目，在诊断时对每名患者的肿瘤进行排序，识别罕见的突变，识别同源重组修复缺陷（BRCA1，BRCA2）突变，识别肿瘤微环境。基于这些特征，我们可以为每名患者设计个性化的治疗策略。外科手术仍然是胰腺癌治疗的重要手段，可治疗潜在病变或延长生存期，同时，我们开展的术前化疗或术前免疫治疗也越来越多。在临床试验的背景下，我们正在探究不同治疗方式的联合，如手术联合放疗等，根据患者肿瘤的特征制定个性化的治疗方案。