顾晋教授，北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科主任、中国抗癌协会副秘书长、中国抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员、中华医学会肿瘤专业委员会候任主任委员。顾教授从结直肠癌的TNM分期、解剖特点、淋巴结相关问题，以及临床治疗等方面对 《结直肠癌多学科规范化诊疗》外科治疗部分，作了精彩深入的解读。部分内容整理如下：

　　结直肠癌的T分期

　　Tx原发肿瘤无法评价；

　　T0无原发肿瘤证据；

　　T1s原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层；

　　T1肿瘤侵犯黏膜下层；

　　T2肿瘤侵犯固有肌层；

　　T3肿瘤穿透固有肌层到达结直肠肠旁组织；

　　T4a肿瘤穿透腹膜脏层；

　　T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构。

　　T3与T4的精确定义

　　1.中低位直肠癌，没有浆膜的包绕，T3是指侵犯固有肌层之外的直肠系膜。只要没有侵犯周围器官组织及壁层腹膜，就属T3；

　　2.直肠癌侵犯了周围组织（肛提肌、子宫、前列腺、膀胱）则归为T4；

　　3.结肠癌有浆膜，肿瘤侵犯至肠旁组织定义为T3，穿透浆膜T4a，侵犯至周围器官则认为是T4b。

　　区域淋巴结（N）

　　Nx区域淋巴结无法评价；

　　N0无区域淋巴结转移；

　　N1有1～3枚区域淋巴结转移；

　　N1a有1枚区域淋巴结转移；

　　N1b有2～3枚区域淋巴结转移；

　　N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移。

　　N2有4枚以上区域淋巴结转移；

　　N2a4～6枚区域淋巴结转移；

　　N2b7枚及更多区域淋巴结转移。

　　远处转移（M）

　　Mx远处转移无法评价；

　　M0无远处转移；

　　M1有远处转移；

　　M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结）；

　　M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移。

二、淋巴结相关问题

　　12枚淋巴结：如果要判断N0，至少要有12个淋巴结是阴性的方能说明是真正的N0；并非所有手术都应该有12个淋巴结。

　　顾教授团队的研究提示：

　　1.直肠癌中部淋巴结最多；

　　2.直肠前方仍然有淋巴结分布，且小的淋巴结占50%；

　　3.直肠癌后方淋巴结最多；

　　4.常规方法不能获得12枚淋巴结时，建议使用脂肪清除技术增加淋巴结的获取量。

　　淋巴结和预后是有关系的。相关研究表明，淋巴结的分布与患者的生存相关，但是不能预测局部复发。

　　侧方淋巴结

　　1.侧方淋巴结的6个区域：前内区（A），闭孔区（B），髂外区（C），髂总区（D），主动脉分叉区（E），骶中区（F）。

　　限于A区的是内侧方组，B-F外侧方组。

　　2.侧方淋巴结的4个组：

　　①无淋巴结转移组；

　　②系膜淋巴结转移组：有系膜或肠系膜下动脉根部淋巴结转移但没有侧方淋巴结转移者；

　　③内侧方淋巴结转移组：只有髂内淋巴结转移而其他5个区域没有淋巴结转移时；

　　④外侧方淋巴结转移组：伴有侧方5个区域淋巴结转移伴有或不伴有髂内淋巴结转移的。

　　研究得出，侧方淋巴应该属区域淋巴结，尽管已经超出了髂内的区域。日本一项研究表明，侧方淋巴结清扫加TME显著增加手术时间和并发症的发生；侧方淋巴结清扫加TME是否优于单纯的TME手术，需期待将于2015年公布的研究结果。

三、结肠癌的治疗

　　（一）术前评价

　　①影像学评价：结肠镜、钡灌肠、CT等；②病理学评价；③肿瘤标志物；④其他检查。

　　（二）早期结肠癌的手术治疗

　　T1N0M0结肠癌：建议局部切除。

　　①如果是非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫；

　　②直径超过2.5 cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫；③所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌；④局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。

　　（三）局部进展期结肠癌的手术治疗

　　①相应结肠切除加区域淋巴结清扫；

　　②区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站；

　　③对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术；

　　④肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。

　　（四）结肠癌的腹腔镜手术治疗

　　腹腔镜手术的优势：创伤更小、全身炎症反应更轻；术后恢复快，平均住院日缩短；伤口并发症减少；切口更美观。

　　腹腔镜手术的不足：手术时间延长；视野暴露受限；探查不充分；部分患者止血困难；中转开腹；依赖医生经验；学习曲线长；费用增加；1%Trochar转移。

　　行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：

　　①手术医师对腹腔镜辅助下的结肠切除术有经验；

　　②肿瘤不位于直肠，且无严重影响手术的腹腔粘连；

　　③非局部晚期肿瘤；

　　④不适用于肿瘤引起的急性肠梗阻或穿孔；

　　⑤需要进行全腹部探查；

　　⑥考虑术前标记小病灶。

四、直肠癌的外科治疗

　　（一）术前评价

　　①推荐MRI或经直肠腔内超声；②提供结肿瘤的临床分期；③明确与周围脏器的关系；④评价肿瘤对各种治疗的反应。

　　（二）早期直肠癌（T1N0M0）的局部切除

　　经肛门切除必须满足如下要求：侵犯肠周径＜30%；肿瘤大小＜3 cm；切缘阴性（距离肿瘤＞3 mm）；活动，不固定；距肛缘8 cm以内；仅适用于T1肿瘤；内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；高～中分化；治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。

　　经肛门内镜显微手术（TEM）：应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手术方式；可应用于早期直肠癌的外科治疗。

　　（三）局部进展期直肠癌的外科治疗

　　①推荐行术前放疗或放化疗；②必须争取根治性手术切除；③在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能。

　　治疗原则:

　　(1)遵循全直肠系膜切除原则：直视下锐性分离骶前间隙；远切缘至少距肿瘤远端2 cm；直肠系膜切缘至少距肿瘤远端5 cm；中下段直肠癌行全系膜切除。

　　(2)切除引流区域淋巴脂肪组织：肠旁淋巴结，必须切除；侧方淋巴结，不常规清扫；第三站淋巴结，尚无定论。

　　(3)尽可能保留盆腔自主神经：下腹神经；骨盆内脏神经。

　　(4)新辅助（术前）放化疗后推荐间隔5～10周进行手术（短程放疗后1～2周手术）

　　(5)肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除

　　(6)合并肠梗阻的直肠肿瘤，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查。

　　(7)对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，可根据患者情况采取如下治疗策略：Ⅰ期切除吻合；Hartmann手术；造瘘术后Ⅱ期切除；支架植入解除梗阻后Ⅱ期切除。

　　(8)如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗。