本期“乳腺圆桌派“针对一例三阳性乳腺癌患者的诊疗问题收集到295份调研投票，并再次邀江苏省人民医院殷咏梅教授、中山大学孙逸仙纪念医院刘强教授、浙江省肿瘤医院（中国科学院大学附属肿瘤医院）王晓稼教授、天津医科大学肿瘤医院佟仲生教授四位专家共同做客“乳腺圆桌派”云诊间，对一例三阳性乳腺癌从早期辅助治疗到进展转移后续的治疗展开点评和讨论。

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王晓稼教授：患者6年前发病时36岁，为早期三阳性乳腺癌，淋巴结转移超过4个，属于高危人群，建议化疗联合靶向辅助治疗。化疗联合靶向包括序贯靶向治疗和同步靶向治疗，同步靶向治疗包括化疗完全同步和分段同步如EC-TH。现有证据显示患者早期使用靶向治疗的获益更明显，故目前一般选择化疗同步靶向治疗，EC-TH方案略优于TCbH。对于本例年轻高危患者，建议使用EC-TH方案；若患者年龄较大，淋巴结转移较少则可以考虑TCbH。目前在双靶治疗可及的情况，该患者可选择EC-THP方案。

刘强教授：该患者36岁发病，激素受体阳性程度高，对内分泌治疗敏感。SOFT、TEXT研究研究越来越使大家认识到中高危的激素受体阳性患者，加强辅助内分泌治疗可带来更多生存获益，尤其是年轻患者内分泌功能较强，复发风险较高，更需要加强辅助内分泌。所以本患者在今天优选OFS+AI。

佟仲生教授：抗HER2治疗过程中出现复发，需要判断是原发耐药还是继发耐药。若抗HER2辅助治疗结束后一年之内复发或转移，则为原发耐药，应按照二线抗HER2治疗原则，该患者就属于此类情况，所以应按二线治疗来选择方案。而对于三阳性患者，国内外指南如NCCN指南均明确指出：无论患者激素受体状态如何，只要存在HER2过表达优选双靶联合化疗。若完成抗HER2治疗联合化疗后患者病情稳定，可以换用双靶联合内分泌进行维持治疗。ABC5投票中提出对于三阳性晚期乳腺癌，多数专家认为也可以选择双靶联合内分泌治疗。由于本患者属于抗HER2治疗原发耐药人群，所以一线治疗倾向换用TKI抑制剂如拉帕替尼。患者第一次进展是2016年，彼时应优选拉帕替尼联合卡培他滨。

王晓稼教授：该患者一线治疗1年余出现进展，主要是肺转移和骨转移，肿瘤负荷不大，一线治疗的疗效值得肯定。由于患者属于曲妥珠单抗原发耐药，所以从抗HER2角度而言，该患者进入到抗HER2的三线治疗，因现下可以选择T-DM1、吡咯替尼联合卡培他滨，但在2017年这两个方案均不可及，故可以考虑选择曲妥珠单抗+拉帕替尼并更换一个新的化疗药物。

刘强教授：该患者使用拉帕替尼联合卡培他滨的PFS达到17个月，显示其对拉帕替尼敏感度较高，因此我会建议保留TKI。而是否联合曲妥珠单抗则需要再考量，因为原发耐药患者若无逆转机制再次使用曲妥珠单抗可能效果较差，彼时2017年曲妥珠单抗刚进入医保，若患者治疗态度十分积极，可考虑加用曲妥珠单抗。另一方面，患者化疗使用卡培他滨这个相对较弱的化疗药物都达到了17个月的PFS，那么根据肿瘤负荷，更换化疗或内分泌都可行。若更换化疗药物可考虑口服长春瑞滨，患者容易耐受。考虑到患者激素受体强阳性，使用拉帕替尼联合内分泌治疗也是可以尝试的方案。

佟仲生教授：理论上该患者属于抗HER2的四线治疗，此时应选择合理的个体化诊疗方案。假如不考虑药物可及性问题，T-DM1是很好的选择，EMILIA研究显示，中位PFS和中位OS都有获益。其次拉帕替尼与吡咯替尼是否可以互换？尽管基础研究显示二者存在部分交叉耐药，但仍有机制上的差别存在，在我个人的临床实践中二者互换后疗效尚可，值得考虑。再者患者是联合化疗还是内分泌治疗？对于第三次进展，联合化疗不建议使用强静脉化疗，如刘强教授提及的口服长春瑞滨或静脉紫杉醇周疗均可。从该三阳性患者来看，其病史非常长，进展缓慢，也可以考虑再次选取抗HER2治疗联合内分泌治疗，如联合氟维司群或再加用CDK4/6抑制剂。