2020年8月30日，首届"武彩人生，爱无止境"肿瘤卓越管理论坛在上海、成都、广州、郑州、南京、杭州、北京全国7城成功召开。本次会议为首届以肿瘤管理为主题的学术盛会，主要探讨在肿瘤慢性治疗的时代背景下，基于推进肿瘤慢病化管理，完善疾病全病程管理模式，从而提高患者生存获益。《肿瘤瞭望》现场采访参会专家复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授和胡夕春教授、中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授，共同解读乳腺癌慢病管理中的热点话题。

 

邵志敏教授：乳腺癌等恶性肿瘤的管理要打破一些过去的观念。随着治疗水平的不断提高，不仅早期乳腺癌的生存期显著延长，复发转移患者的治疗效果也在不断提高。过去很少晚期患者能活过5年，现在HER2阳性和HR阳性乳腺癌的生存率已经大幅提高。

 

早期乳腺癌手术后需要接受辅助治疗，辅助内分泌治疗需要5~10年，特别是高危患者的治疗时间和疗效密切相关，而药物副作用可能导致患者无法按计划进行治疗，因此需要对患者进行全程全方位管理，全程管理对于复发转移患者更为必要。在患者出院后，我们医院的乳腺癌MDT团队会为需要长期治疗的患者提供指导，复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科成立了乳腺癌患者康复俱乐部“妍康沙龙”，依托我们医院的实力，持续给予乳腺癌患者支持、指导和帮助，保证患者在长期治疗过程中能够按时随访和治疗，获得最好的治疗效果。

 

徐兵河教授：以乳腺癌为例，乳腺癌肿瘤切除后还需要后续药物治疗，包括化疗、靶向治疗或内分泌治疗，后续药物治疗的时间较长，特别是HR阳性患者的内分泌治疗时间需要持续5~10年甚至更长。在长期的治疗过程中，药物副作用、用药便捷性等问题可能会影响治疗的依从性，而治疗依从性差会影响疗效。因此，将乳腺癌像糖尿病、高血压病等慢性病一样对待，有效地进行全程、全方位的精细化管理，才能使患者顺利完成治疗，获得最好的治疗结局。

 

胡夕春教授：过去乳腺癌的治疗效果不佳，现在随着新药物的不断问世，乳腺癌患者的生存期越来越长，我们逐渐认识到乳腺癌可以像糖尿病那样进行慢病管理。在邵教授的带领下，复旦大学附属肿瘤医院建立了专门的乳腺癌MDT门诊，乳腺MDT团队也探索出具有特色的乳腺癌全程全方位管理方案。

 

徐兵河教授：中国乳腺癌总体治疗水平近年来已取得的进步有目共睹， 患者5年生存率已突破83%，但与美国相比仍存在差距，美国可以达到百分之九十几。我国乳腺癌治疗水平在发达地区和西部地区、城市和农村之间存在明显的差异，大型肿瘤专科医院和普通医院的治疗水平也差距明显，北京、上海等大城市的肿瘤专科医院的乳腺癌5年生存率与美国相当。

 

我国的乳腺癌治疗效果不理想，首先是因为乳腺癌筛查和早诊不如西方国家做得好，发达国家的I期检出率在40%以上，而我国的I期检出率约为20%~25%；其二，发达国家的乳腺癌治疗更加规范，在美国，术后综合治疗都是经专门训练的内科医生来做，而且严格遵守乳腺癌指南和规范，在国内，各科室的医生都可以为患者做内科治疗，专业水平参差不齐。为了规范乳腺癌的筛查、治疗和随访，我们国内相关学会和机构也制定了多个指南和规范，希望未来国内的乳腺癌临床治疗越来越规范。

 

邵志敏教授：我来分享一些复旦大学肿瘤医院乳腺外科的模式和经验。乳腺外科是最早接受乳腺癌患者的部门，从乳腺癌诊断，到手术治疗，再到术后病理分期和分型，进而确定后续的治疗策略。乳腺癌中约60%以上为Luminal型，20%-30%左右为HER2阳性，15%~20%为三阴性乳腺癌，绝大多数Luminal型患者需要内分泌治疗。在我们的医院，内分泌治疗由乳腺外科的辅助综合团队来负责，我们根据患者的复发风险高低选择内分泌用药，绝经后患者的用药是芳香化酶抑制剂（AI），绝经前中高危患者需要进行药物去势治疗，达到绝经状态后再联合AI治疗，用药5~10年。在长期的内分泌治疗过程中，除了关注乳腺癌患者的肿瘤治疗效果外，还要做好副作用的长期管理，关注内分泌药物引起的骨安全等非肿瘤相关的健康问题，这样才能帮助患者完成规范的内分泌治疗。

 

徐兵河教授：内分泌治疗是HR阳性乳腺癌非常重要的治疗方案，如果患者是HR阳性型，应尽量提供内分泌治疗的机会，除非患者出现内脏危象、快速进展或内分泌治疗耐药。内分泌治疗最近几年的进展较大，一方面是新药研发的进步，比如CDK4/6抑制剂与内分泌联合治疗HR+/HER2-晚期乳腺癌显著优于单用内分泌，CDK4/6抑制剂在术后辅助临床试验中也显示出前景；另一方面是药物制剂的革新，比如从口服剂型到肌注剂型的发展，GnRHa剂型有短效、长效剂型的更多选择。

 

胡夕春教授：早期乳腺癌的辅助内分泌治疗时间为5~10年，甚至更长，晚期患者的内分泌治疗短则几个月，长则10年或20年，患者坚持用药的前提是药物有效，所以疗效好的药一定要用上。另一方面是做好副作用的管理，此外也要考虑用药便捷性，比如卵巢功能抑制使用3月剂型比1月剂型更加方便。

 

徐兵河教授：中国女性乳腺癌半数绝经前发病，远高于西方人群的20%~30%，绝经前患者中约20%年龄小于35岁。35岁以下年轻乳腺癌具有独特的病理学特征和分子生物学特点，恶性程度高，更容易发生远处转移，部分患者的预后也比绝经后患者要差，尽早发现和诊断乳腺癌便显得非常重要。年轻患者的保乳意愿更强，既要把握肿瘤的安全性诊治原则，又要考虑患者的美容和心理需求，这需要在规范治疗基础有一些个体化治疗的考量。年轻乳腺癌既有癌症治疗需要，可能也有生育需求，医生应在治疗前了解患者是否有生育的意愿，如果患者希望在乳腺癌治疗结束之后仍能够妊娠和分娩，建议化疗前进行卵巢组织冷冻或卵子冷冻，或者化疗之前使用亮丙瑞林等GnRHa药物降低化疗对卵巢功能的损伤。

 

邵志敏教授：HR阳性乳腺癌患者通常内分泌治疗时间很长，患者依从性差、治疗不规范、用药中断或私自停药的危害立竿见影，可能会导致生存时间缩短。药物去势已经成为一种常规治疗，这对用药依从性提出要求，长效剂型可减少注射次数，非常便利，在卵巢功能抑制方面可进一步提高乳腺癌病人的依从性。GnRHa 3月剂型和1月剂型的疗效没有差别，如果条件允许，建议患者使用3月剂型，有助于保证患者完成规范的内分泌治疗。

 

亮丙瑞林11.25mg 3月剂型

 

徐兵河教授：新冠肺炎期间，乳腺癌药物的一次处方量可以达到2~3个月，使用GnRHa 3月剂型和目前的“长处方”政策更加契合。

 

胡夕春教授：早期乳腺癌三个月随访一次，晚期乳腺癌也需要每三个月评估疗效，使用GnRHa 3月剂型更契合乳腺癌患者的随访时间，减少患者往返医院的次数和花费，因此抑那通3月剂型在国内非常受欢迎，特别是新冠肺炎疫情期间，我们现在临床上还是一次开药3个月，如果GnRHa药物还是1个月注射一次，患者会有很多不便。我们也希望各大药企在剂型、药物使用方法方面更加考虑患者的需求，让患者用药更加方便。

 

邵志敏教授：医学正在从循证向精准的方向发展，更加个体化和精准化是未来医学发展的，更是肿瘤治疗的方向。从队列研究，到检测靶点和靶点筛选，最后回归到病人的治疗，通过这种路线，我们独创了“复旦分型”，将三阴性乳腺癌分为了4个不同的亚型，并设置了4个临床上常用的免疫组化标志物（雄激素受体、CD8、FOXC1、DCLK1），作为三阴性乳腺癌亚型的“标签”，利用NGS Panel可以快速得出分型结果，指导后续相应的精准治疗，这种“有的放矢”的策略在多线治疗失败的患者中获得近30%的有效率，一线治疗的有效率更高。我们的理念在三阴性乳腺癌中获得部分成功，我们也将这种理念在Luminal型乳腺癌中进行探索，以期解答内分泌耐药和远期复发的机制。

 

胡夕春教授：NGS检测可从DNA水平、RNA水平、蛋白水平等对乳腺癌患者的个体特征进行解析，国内开展了很多研究，我简单介绍我们医院开展的一些探索。邵志敏教授团队在国际上首次提出了三阴性乳腺癌“复旦分型”，就像北斗导航一样属于国内独创；在晚期乳腺癌方面，我们团队开展ctDNA检测的研究，对目前已批准的对任何癌症有效的靶向药或临床试验证明有前景的靶向药组成了一个检测panel，希望能为标准治疗失败的患者找到有效的药物。

 

 

参考文献

1.Claudia Allemani，et al.Lancet.2018 ;391(10125) ;1023-1075

 

专家简介

 

邵志敏教授

首批教育部长江学者特聘教授

复旦大学肿瘤研究所所长、乳腺癌研究所所长

复旦大学附属肿瘤医院大外科主任兼乳腺外科主任

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会名誉主委

中华医学会肿瘤学分会副主任委员

上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会名誉主任委员

 

徐兵河

主任医师，教授，博士生和博士后导师

享受国务院政府特殊津贴，获国家科技进步二等奖及10多项省部级科技奖

现任中国医学科学院肿瘤医院国家新药（抗肿瘤）临床研究中心(GCP中心)主任

中国医学科学院、北京协和医学院学术委员会委员

国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会主任委员

国家癌症中心乳腺癌早诊早治专家委员会主任委员

国家抗肿瘤药物临床监测专家委员会主任委员

中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会主任委员

乳腺癌专业委员会前任主任委员

中国医师协会内科医师分会副会长

StGallen早期乳腺癌治疗国际共识专家团成员

晚期乳腺癌（ABC）治疗国际共识指南专家团成员

 

胡夕春

主任医师，教授，博士生导师

复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任

复旦大学附属肿瘤医院临床试验机构常务副主任

ESMO乳腺癌Faculty Member

ABC5 panelist

中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专委会主委

上海市化疗质控中心主任

中国研究型医院学会乳腺专委会副主委

中国抗癌协会乳腺癌专委会常委兼秘书长

上海抗癌协会癌症康复和姑息治疗专委会主委

国家食品药品监督管理局审评中心审评专家

中国抗癌协会癌症康复和姑息治疗委员会常务委员