理论基础和研究目的：由于新辅助化疗（NAC），临床上约1/3的淋巴结阳性（cN+）乳腺癌患者得到腋窝病理完全缓解（pCR）。靶向腋淋巴结切检似乎是最准确的评估腋窝治疗的反应，但支持这一点的证据是有限的。RISAS试验旨在确定cN+患者NAC后前哨淋巴结活检（SLNB）联合切除预先标记的阳性淋巴结作为腋窝分期的准确性。

方法：这项前瞻性、多中心研究包括接受NAC治疗的cT1-4N1、2、3b患者。在NAC之前，在经病理证实的阳性淋巴结中放置碘粒子。NAC后，所有患者均行SLNB加标记淋巴结切除术（RISAS研究程序），然后进行腋窝淋巴结清扫术（ALND）。计算RISAS研究的成功率和准确性，即假阴性率（FNR）和阴性预测值（NPV）。假设FNR为2%，ALND阳性率为64%，退出率为10%，则需要248名患者的样本量来确定非劣效性。如果观察到FNR的双侧90%置信区间的上限低于非劣效性界限6.25%，则在5%的显著性水平上拒绝劣效性的原假设。次要目标包括SLNB的准确性和标记淋巴结的切除。

结果：共有252例经病理证实的cN+患者签署了知情同意书，其中227例接受了RISAS手术/靶向腋淋巴结活检（SLNB联合标记阳性淋巴结切除）。RISAS方法的成功率为98%（223/227）。初步分析显示假阴性率约为5%，阴性预测值约为91%。此外，将SLNB与标记淋巴结切除相结合与单纯SLNB或单独切除标记淋巴结相比，成功率和准确性都得到了提高。

结论：这项前瞻性多中心验证试验表明，在cN+患者NAC术后腋窝分期中，RISAS程序/靶向腋淋巴结切检在成功率和准确性方面最为合适。

乳腺癌新辅助化疗（NAC）的主要临床目的曾经只有乳腺原发肿瘤降期保乳，随着对肿瘤分子生物学认识的加深、NAC疗效的提高、依据NAC疗效指导后续辅助治疗以及影像诊断技术的进步，乳腺癌NAC的主要临床目的已逐步扩展至改善生存、腋窝淋巴结降期免行腋窝清扫术及个体化放疗。

初始腋窝阳性、NAC后临床转阴患者能否通过前哨淋巴结活检（SLNB）及其拓展技术避免腋窝清扫术及其并发症？首先受到关注的是其准确性，NAC后SLNB假阴性将低估复发转移风险、导致辅助治疗不足（辅助强化全身治疗及辅助放疗）影响区域控制乃至患者生存。因此，NAC后SLNB的假阴性阈值可能需要远低于不接受新辅助化疗者的10%，但常规的SLNB活检技术甚至难以达到10%的假阴性阈值这一最低要求。如何优化新辅助化疗后SLNB？国内外的相关指南均推荐：合理选择SLNB患者（T1-3N1）、双示踪剂淋巴显像（核素+蓝染料）、检出3个以上的SLN、考虑对SLN进行IHC检测、NAC前阳性淋巴结放置标记夹并于SLNB术中检出（TAD技术——靶向腋淋巴结切检）。

既往的单中心研究结果显示，TAD技术进行NAC后腋窝评估的假阴性率在2-4%、阴性预测值在92-97%，有望满足临床需求，但尚需进一步的临床验证。此次SABCS会议报道了荷兰的前瞻性、多中心、大样本的RISAS试验结果。该试验入组252例病理证实腋窝阳性的cT1-4N1，2，3b患者，NAC前将I125粒子植入经病理证实阳性的腋窝淋巴结，NAC后采用TAD技术进行腋窝评估并进行腋窝清扫术验证其准确性。主要研究终点为假阴性率（FNR）的95% CI上限低于6.25%，对应的阴性预测值为90%。227例完成上述试验流程患者，TAD技术的成功率为98%（223/227）、腋窝pCR率为35.4%、71.3%的患者I125粒子植入的淋巴结同时为前哨淋巴结。RISAS试验的FNR为3.47%（5/144，95% CI：1.38～7.16）、其95% CI上限超过了预先设定的、与腋窝清扫术对比的非劣效性边界，阴性预测值为93.59%（73/78，95% CI：87.0～97.4%）。尽管未达到预期结果，RISAS试验仍显示出经过一段学习曲线、熟练掌握TAD技术依然是初始腋窝阳性、NAC后腋窝降期患者最合适的腋窝分期技术（FNR为3.47%），因为5例假阴性患者中的4例出现在相关参与中心最初的10例患者中；此外，该试验入组了目前指南尚不推荐的cN2，3b患者，会议报告中未说明TAD技术对cN1、cN2和cN3b患者分层分析的FNR。

随着乳腺癌NAC的广泛开展及其疗效的大幅提升，基于NAC疗效指导的辅助全身、局部区域治疗受到越来越多的关注，2020 SABCS大会的第一个特邀报告也是有关新辅助化疗后的局部区域处理。NAC后腋窝处理，荷兰的临床实践已经远远走在相关指南和共识的前面。今年Breast Cancer Res Treat报道的荷兰2006-2016年间12461例患者NAC后SLNB替代腋窝清扫术，初始腋窝阴性患者已从2006年的11%上升到2016年的94%，初始腋窝阳性患者也从2006年的1%上升到2016年的47%（ypN0患者58.1%、ypN+患者44.5%），期待着这些真实世界数据与前瞻性TAD技术一起为我们提供更为关注的NAC后免除腋窝清扫术的肿瘤安全性数据。

初始腋窝阳性乳腺癌患者NAC后降阶梯处理的循证医学证据将至未至，但临床实践中的临床应用未来已来！

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