在所有瘤种中，肺癌每年新增病例和死亡人数仍居世界首位，2018年分别达到210万和180万。¹鉴于大约85%的肺癌都是由吸烟引起的，许多国家都通过公共卫生措施和控烟来控制肺癌发病率和死亡率。世界卫生组织(WHO)发布的《烟草控制框架公约》于2005年生效，已有180多个国家签署了该公约，以减少烟草需求和供应。²

 

美国疾病控制和预防中心吸烟与健康办公室Brian King， PhD， MPH说：“以人口为基础的干预措施对于减少烟草使用和二手烟暴露至关重要。”这些措施包括提高烟草价格、实施全面无烟政策、媒体宣传以及增加戒烟服务。除此之外，世界卫生组织倡导的措施还包括监测烟草使用和预防政策，以及强制禁止烟草广告、促销和赞助。³

 

吸烟率和肺癌死亡率之间有20~30年的时间差，控烟对肺癌的影响显现得很慢，但积极的变化已经很明显⁴。根据2014年的一项报告(US Surgeon General’s Report)⁵，“在美国，男性吸烟率从20世纪50年代开始下降，但男性肺癌的死亡率直到1990年才开始下降，在女性中2003年达到顶峰，然后显著下降。”世界卫生组织发布的全球数据显示，86%(42/49)的国家2000~2016年的肺癌死亡率降低。⁶值得注意的是，在肺癌死亡率下降的国家中，91%男性和82%女性有减少烟草使用。相比之下，在肺癌死亡率上升的国家中，只有60%男性和30%女性的吸烟率下降。

 

美国的肺癌发病率

 

随着控烟的成功，肺癌人口统计学发生了变化，表现在“组织病理学亚型、性别分布和年龄大小”等方面。这种变化值得卫生界特别关注，以优化肺癌的预防和管理。

 

暴露于烟草烟雾和其他吸入的致癌物对肿瘤的组织病理学有很大影响。鳞状细胞癌(SCC)和小细胞癌(SCLC)几乎完全与吸烟有关，而腺癌与多种原因有关，包括吸烟、空气污染、氡暴露、家族史和其他因素。在吸烟率下降的同时，许多地区报告说，在过去几十年里，鳞状细胞癌的发病率在下降，与此同时，吸烟和不吸烟者的腺癌发病率在不断上升。^7-9其他肺癌亚型的发病率，如小细胞肺癌和大细胞癌，在世界不同地区表现出广泛的差异性。

 

西方国家：上世纪80年代末90年代初，北美和欧洲国家开始出现肺腺癌多于鳞状细胞癌的现象。这种转变一定程度上要归因于60、70年代开始的香烟设计和吸烟习惯的变化。在此期间，烟草公司开始生产焦油和尼古丁含量较低的“轻”香烟，并将其作为一种“更安全”的香烟进行销售。然而，一些从高焦油卷烟转到低焦油卷烟的人，为了弥补尼古丁含量的减少，往往会更深地吸入或延长烟雾在肺中的停留时间，使致癌物能够到达腺癌发生的肺远端区域。大约在同一时间，西方烟草公司也开始在香烟中加入再造烟草，进而增加了与腺癌发生有关的亚硝胺。

 

中国等东方国家：腺癌发病率的变化也出现在中国等东方国家。例如，中国产的香烟中焦油也多次下调，中国的鳞状细胞癌的发病率有所下降，自2000年以来，吸烟者和不吸烟者的腺癌的发病率不断增加。^8，9

 

过去几十年，多个国家的男性肺癌发病率显著下降，这在很大程度上归功于吸烟人数的减少。^7，11相比之下，女性肺癌的发病率一直在逐渐上升，上升的原因还不完全清楚。例如，在美国，30~49岁的女性的肺癌发病率高于男性，这并不能完全归因于吸烟行为的不同。¹²

 

德国的肺癌发病率

 

中国的肺癌发生率

 

中国在低剂量计算机断层扫描(LDCT)筛查中也有类似发现。一项研究中，对约8，400名医护人员进行LDCT筛查(作为常规健康检查的一部分)，179人(2.1%)中偶然发现肺癌，女性检出率高于男性(2.5% vs 1.3%)，非吸烟者高于吸烟者(2.2% vs 1.4%)。¹³值得注意的是，96%的肿瘤表现为磨玻璃结节(GGO)，54.2%发生在≤55岁的人群。研究作者复旦大学肺癌防治中心主任陈海泉表示:“目前尚不清楚年轻女性、不吸烟者的肺癌发病增加是由于LDCT早期发现，还是肺癌发病率的真正上升。这项研究结果应该引起全球关注，共同找出与年轻女性、不吸烟者的肺癌相关的风险因素。”尽管不吸烟者患肺癌的潜在风险因素包括吸入二手烟、室外空气污染和室内空气污染等，但这些因素似乎并不能解释年轻女性非吸烟者的肺癌发病率上升。

 

陈博士指出，在他的研究中，患者的预后非常好，因为95%的患者为0/IA期疾病，而且63%的肿瘤由原位腺癌或微浸润腺癌组成。¹³在其他研究中，陈博士的团队发现，侵袭性I期非小细胞肺癌中，单纯GGO病变的5年无复发生存率为100%，部分实性病变的为88%，实体病变为73%。¹⁴虽然以GGO为表现特征的肺癌通常是惰性的，而且往往进展缓慢，但陈博士警告说：“已经看到一些GGO结节进展为侵袭性部分实性肿瘤，甚至实性肿瘤。一些GGO结节生长迅速，而另一些则生长缓慢，无法可靠地鉴别快速进展和缓慢进展的GGO结节。即使是含有GGO成分的肺癌也可能发生纵隔淋巴结转移。一旦出现淋巴结转移，含有GGO成分的肺癌预后与实性成分的肺癌预后一样差。”

 

这一研究结果引发了对LDCT筛查应用人群的关注。LDCT筛查可能需要根据年龄、吸烟状况和种族等进行精细的定制，仔细权衡筛查的必要性，以避免过度诊断和过度治疗。

 

参考文献

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