程序性死亡1（PD-1）途径可作为限制T细胞介导的免疫反应的一个检查点。两种配体，程序性死亡配体1（PD-L1）和程序性死亡配体2（PDL-L2），与PD-1受体结合，诱导PD-1信号传导和相关的T细胞衰竭，导致可逆性抑制T细胞的激活和增殖[3]。肿瘤细胞可通过在细胞表面表达PD-L1并与PD-1受体阳性免疫效应细胞结合，从而协同PD-1途径逃避免疫应答[4]。因此，PD-1和PD-L1因其在肿瘤免疫中的作用以及作为免疫治疗靶点而备受关注[3，5]。PD-1/PD-L1信号阻断剂作为免疫检查点抑制剂（ICIs）的许多临床试验最近在包括食管癌在内的多种恶性肿瘤患者中显示了其显著的抗肿瘤疗效[6，7]。

 

虽然治疗前肿瘤组织中PD-L1的表达与临床结果相关，但肿瘤浸润边缘的肿瘤浸润性淋巴细胞（TILs）的密度可能更好地预测抗pd -1/PD-L1治疗的反应[8]。最近的研究表明，根据TILs和PD-L1表达的存在与否，有四种不同类型的肿瘤微环境[9]。PD-L1和TIL均阳性的肿瘤最可能受益于单药抗PD-1/PD-L1阻断，因为此类肿瘤已经存在可被PD-L1阻断的TIL。因此，更好地了解PD-L1在食管癌组织中的表达和TIL状态可能具有重要的临床意义。

 

研究发现，使用TILs的过继T细胞治疗可介导黑色素瘤和上皮性癌症患者持久、完全的癌症消退[10，11，12]。总的来说，这些反应可能是基于通过T细胞受体（TCR）识别独特的、患者特异性突变的新抗原[12]。然而，从癌组织中分离TILs并不总是可行的。最近的研究表明，外周血淋巴细胞含有识别肿瘤特异性抗原的TIL样细胞，可以作为免疫细胞治疗的非侵入性选择[13]。之前，日本顺天道大学医学院下一代细胞与免疫治疗系的Rishu Takimoto和其他人报道了使用外周血单个核细胞（过继细胞治疗，ACT）的过继T细胞治疗，其中，外周血单个核细胞通过固定的抗CD-3抗体和白细胞介素-2（IL-2）刺激的培养过程被激活和增殖，对多种癌症均有一定疗效，且无严重不良反应[14，15]，提示ACT的疗效可能部分来源于外周血细胞相关的TIL。

 

尽管ICIs在癌症免疫治疗方面有很大的潜力，但其疗效仍然受到某些毒性的限制。ICI疗法与其他免疫疗法（包括癌症疫苗或ACT疗法）之间的协同作用目前正在几项临床试验中进行研究。本文报告了两例成功治疗的晚期食管癌患者病例，两例患者均对ACT和ICI纳武利尤单抗的联合治疗有反应，这表明这种联合可能是晚期食管癌的一种可能的治疗策略。

 

 

日本女性患者，于2016年2月被诊断为食管癌，时年66岁。活检和CT显示食管鳞状细胞癌临床Ⅳ期（UICC， T4N2M0）。2016年3~4月接受氟尿嘧啶/铂同步放化疗（CCRT），随后于2016年6月行食管次全切除术。手术肿瘤标本的组织病理学分析显示，食管癌处于临床Ⅱ期（UICC， T3N0M0）。2016年11月常规CT示左肺新发肺结节及纵隔淋巴结肿大，直径2.0 cm。

 

2016年12月因肺淋巴结转移放疗开始后就诊，并于2017年1~2月接受ACT治疗。在放疗期间，至2017年4月，患者以2~3周为间隔接受了4次αβT淋巴细胞的ACT治疗，随后患者使用氟尿嘧啶/铂/多西他赛化疗直至2018年1月。然而，2018年2月常规CT显示多发性肺转移。

 

2018年7月，患者报名参加了作者所在医院的一项临床试验（临床试验编号UMIN000028756）（图1a）。在开始临床试验前，作者团队利用患者的肿瘤标本评估了PD-L1表达水平，发现肿瘤组织中PD-L1表达水平小于1%。肿瘤微卫星不稳定（MSI；数据未显示）。患者以2周为间隔接受2次ACT治疗，随后以0.3 mg/kg体重的剂量接受纳武利尤单抗治疗，以2周为间隔接受4次ACT治疗，作为诱导治疗的一部分。

 

2018年9月19日（纳武利尤单抗启动后9周）的随访CT扫描显示部分缓解，肺转移灶和纵隔病变体积减少48%（图1b）。患者继续接受剂量为40 mg/kg体重的纳武利尤单抗作为维持治疗（时间间隔为3周）。2018年随着患者的临床进程，X线拍片显示有轻微改善（图1c），由于患者临床状态良好且存活，因此继续应用纳武利尤单抗维持治疗。患者有轻微但无症状的甲状腺功能减退，需要补充甲状腺激素，然而患者并没有显示其他临床显著的治疗相关毒性。

 

图1. 病例1的临床病程

 

轴位CT图像对应于治疗和疾病状态的时间线。黄圈表示纵隔病变，红圈表示肺转移病灶。a.（上）使用纳武利尤单抗治疗前的状态。b. 过继细胞治疗（ACT）和免疫检查点抑制剂（ICI）联合治疗后纵隔和肺转移灶的消退。在ICI维持治疗期间，反应持续（c）。黑色和红色箭头分别表示ACT和纳武利尤单抗给药（下）。

 

日本男性患者，于2016年6月被诊断为食管癌，时年77岁。CT和活检标本显示食管鳞癌临床Ⅳ期（UICC， T4N2M1）。于2017年7~11月接受氟尿嘧啶/铂的CCRT。2017年12月，胃镜检查显示食管癌完全缓解。患者于2017年7月至11月接受氟嘧啶/铂CCRT。2017年12月，胃镜检查显示食管癌完全缓解。患者一直为无疾病状态，直到2018年4月，常规CT显示双侧肺和右肺门淋巴结多发转移（图2a）。2018年5~9月，患者接受多西他赛作为二线化疗，但发现其肺转移已进展（图2b）。

 

患者于2018年10月至作者医院接受ACT，随后以2~3周的间隔进行3次αβT淋巴细胞的ACT，直到2018年12月。2018年12月26日到2019年6月28日，患者共接受了12次（间隔2~3周）应用MUC1、MAGE3和survivin的树突状细胞（DCs）脉冲治疗（图2），MUC1、MAGE3和survivin均作为肿瘤抗原在其肿瘤细胞上表达。在ACT和脉冲DC治疗期间，2018年11月发生脑转移，接受了脑转移立体定向放疗。常规CT显示，多个肺和淋巴结的转移病灶缩小，根据2019年1月实体瘤反应评价标准（RECIST）1.1版评估为部分缓解（图2c）。此外，2019年4月脑转移病灶也有所减少。

 

2019年9月，随访CT显示肺和肺门淋巴结转移灶再生，患者开始每月接受一次ACT治疗（图2d）。免疫组化染色显示肿瘤中PD-L1表达水平为1%，MSI阴性（数据未显示）。ACT后，患者接受纳武利尤单抗治疗（剂量为0.6 mg/kg体重，4次，每隔2周一次）作为诱导治疗的一部分。

 

2019年11月27日（纳武利尤单抗启动后8周）的随访CT扫描显示部分缓解，肺部病灶及和肺门部淋巴结肿块减少60%（图2e）。患者继续接受每隔3周一次、剂量为40 mg/kg体重的纳武利尤单抗治疗作为维持治疗。在患者2019年的临床病程中，放射学证据显示病变持续改善，由于患者临床状态良好且存活，因此继续使用纳武利尤单抗维持治疗（图2f）。在联合治疗期间没有不良事件的证据。

 

图2. 病例2临床病程

 

与治疗和疾病状态时间线相对应的轴位CT图像。红色圆圈表示肺和肺门转移性病变。a. （上）多西他赛（DTX）给药期间的状态。b. 过继细胞疗法（ACT）治疗前肺转移进展情况。c. ACT和树突状细胞（DC）疫苗治疗后肺转移的消退。d. 服用纳武利尤单抗前肺和肺门淋巴结转移的进展。e. 免疫检查点抑制剂（ICI）与ACT联合治疗8周后肺转移消退。在使用ICI维持治疗期间，缓解是持续的（f）。窄的黑色箭头、粗体黑色箭头和红色箭头分别表示ACT、DC疫苗和纳武利尤单抗给药（下）。

 

用于ACT的细胞总数范围，病例1中为（7.3~10.9）×109（平均[8.3±1.7]×109个细胞/次输注），病例2中为（3.9~7.8）×109（平均[6.1±1.7]×109个细胞/次输注），在第一次培养和第四次培养准备用于每例患者的αβT细胞的特征没有显著变化（数据没有显示）。经ICI和ACT联合免疫治疗后，外周血白细胞（wbc）和CD45+白细胞数量无明显变化（图3）。治疗前CD3+、TCRαβ+， TCRγδT+、CD4+CD8-T和CD4-CD8+T细胞的数量显著低于健康个体[16]，且在ICI和ACT联合免疫疗法治疗后增加（图3）。CD3+CD4+亚群细胞中，CD3-CD56+、IFN-γ+IL4-（Th1）、IFN-γ-IL4+（Th2）和Foxp3+（Treg）细胞的数量无显著差异（图3）。

 

图3. 采用流式细胞术检测ICI和ACT联合治疗前后外周血单个核细胞（PBMCs）的变化

 

本文描述了两例联合使用ACT和ICI治疗的患者：一例患者同时接受ACT和ICI治疗；另一例患者通过使用ACT和DC疫苗获得部分缓解，随后使用ICI治疗复发。

 

尽管在需要补充甲状腺激素的病例1中发生了1级甲状腺功能减退，但作者并没有观察到进一步的严重不良事件。由于作者假设联合ACT和ICI可能会增加不良事件的发生率和严重程度，因此使用了比标准剂量低得多的纳武利尤单抗剂量，即0.3或0.6 mg/kg体重（20 mg/kg体重或40 mg/kg体重）。用于癌症治疗的纳武利尤单抗标准剂量通常为240 mg/kg体重，因此本试验给药剂量为纳武利尤单抗标准剂量的1/6或1/12，目前尚无充分的临床数据报道评价纳武利尤单抗治疗食管癌的疗效。然而，体外分析表明，即使是低剂量的纳武利尤单抗——0.3 mg/kg体重，也足以与抑制PD-L1/PD-1相关[17]。

 

已经有研究报道了几种可以预测纳武利尤单抗临床反应的生物标志物。鉴于许多胃肠道肿瘤都有PD-L1过表达，因此，PD-L1的表达是候选基因之一[18，19]。虽然在一些研究中，免疫组化染色确定的PD-L1表达与预后和对ICI的反应相关[17，18]，但其他研究表明了ICI对PD-L1阴性患者的疗效[20]。因此，PD-L1表达与临床疗效之间的真正关系尚未阐明。肿瘤突变负荷（TMB）已被证明与PD-1和PD-L1阻断反应显著相关。肿瘤具有较高的TMB，即较高的新抗原暴露于免疫系统，似乎更有可能对ICIs作出反应[21]。在本文报道的两例患者中，对其肿瘤标本的分析显示微卫星稳定性和PDL-1表达水平低于1%。TILs也被发现是延长食管癌无进展生存期和总生存期的独立标志物，提示T细胞在肿瘤免疫中发挥关键作用[22]。然而，这些标志物并不总是决定对ICIs的治疗反应，提示其他因素，如宿主免疫，可能影响临床对ICIs的反应。例如，预处理淋巴细胞计数与ICIs应答之间的关联已经被证实：基线淋巴细胞计数较高的患者从ICIs中获得了更好的临床益处[23]。据报道，外周血中的淋巴细胞包括靶向肿瘤细胞新抗原的T细胞[13，24]。因此，要获得更好的ICIs疗效，需要患者具备足够的T细胞免疫状态。作者既往的研究发现，晚期癌症患者的T细胞免疫状态受损，ACT可使其恢复，提示ICIs和ACT联合治疗具有有益效果[16，24]。与上述观察相一致，流式细胞术分析显示，两例患者经ICI和ACT联合治疗后，CD3+T淋巴细胞及其亚群（TCRαβ+、TCRγδT+、CD4+CD8-T和CD4-CD8+T细胞）数量均增加（图3），并且可能导致对ICI的良好反应。

 

尽管给予两例患者的纳武利尤单抗的剂量都很低，但目前尚不清楚单独使用更低剂量的ICI或联合使用ACT和ICI是否能获得临床缓解。因此，需要对大量患者进行对照研究来澄清这个问题。在发现即使是非常低剂量的纳武利尤单抗也有效的情况下，可能还需要进行剂量递增研究，以重新评估用于癌症治疗的ICIs的剂量。