编者按：2021年11月5日-7日，第十八届全国肝癌学术会议（NLCC）排除新冠疫情的阻隔，于花城广州盛大举行。从转化医学到临床研究、从外科微创技术到药物系统治疗、从治疗理念到实战演练，大会以循证医学为基础，推动肝癌的规范化诊治，探寻肝癌治疗新策略。大会系统治疗专场，陆军军医大学西南医院的夏锋教授在《统筹全局，改善肝癌全程愈后》的报告中指出，随着近年肝癌癌前病变概念的提出、肝癌系统治疗发展、多种治疗手段的结合，使肝癌从筛查、院内治疗到院外癌症康复形成了全病程管理的诊疗策略，助力“健康中国2030”目标的实现。肿瘤瞭望就此深入采访夏锋教授，展望肝癌诊疗全局统筹下的新未来。

 

夏锋教授：众所周知，因肝癌的外科根治术5年总生存率最优，国内外所有指南将其作为可切除肝癌的首要推荐。日本约80%的肝癌患者初诊时肿瘤＜5cm，有机会进行外科切除、射频消融、肝脏移植等方式得到根治。而我国几乎完全相反，肝癌年新发患者逾40万例，其中约70%-80%初诊时已失去外科根治的机会，导致我国肝癌患者5年总生存率仅12.1%，因此，系统治疗已成为我国肝癌患者的最主流治疗手段。

 

随着免疫联合治疗手段不断发展，系统治疗作为国内外学术会议的焦点话题不断引起热议。我们也在陈孝平院士的指导下，于今年7月在《中华肝脏病杂志》、《中华消化外科杂志》颁布了《基于免疫节点抑制剂的肝细胞癌免疫联合治疗多学科中国专家共识（2021版）》，该“共识”指出：系统治疗对晚期不可切除肝癌患者的重要性不言而喻。对于高龄、心肺功能障碍、肝肾功能不全等不适合手术的患者，外科根治术后复发导致失去手术机会的患者，也均适用于系统治疗。

 

此外，对可切除的肝癌患者术前行新辅助治疗，研究显示部分患者可以达到病理学的治愈；对于高危复发风险的患者，在术后辅助性的治疗，也可以实现预防肝癌的复发和转移。但此方面仅有一些小样本的临床研究报告，期待更多三期临床研究结果的公布，为系统治疗带来更广阔的应用前景。

 

夏锋教授：借鉴日本的肝癌诊疗经验，我国的整体肝癌治疗策略也在逐步调整。我国近90%的肝癌来源于HBV感染，乙肝相关肝硬化会发展为不典型增生结节，进而发展成肝癌，其中高级别的不典型增生结节因癌变率较高而被认为是癌前病变。“癌前病变”概念在胃肠道肿瘤、妇瘤等癌种里已广泛受到认可，并取得较好的诊疗效果。2020年，来自国内数十个中心的几十位多学科专家共同提出了“肝癌癌前病变”的概念，并在《中华肝脏病杂志》发布了《肝细胞癌癌前病变的诊断和治疗多学科专家共识》，从影像学、病理学、血液学等方面对“肝癌癌前病变”予以定义，助力阻断肝硬化向肝癌发展，预防肝癌发生，推动整个诊疗策略前移。

 

因此，肝癌的全病程诊疗和管理尤为重要，涵盖乙肝的防治、癌前病变的诊断和治疗、早期肝癌筛查、院内诊疗、院外康复的全过程。肝癌的成瘤机制的复杂性和肿瘤异质性给临床治疗带来种种困难。肝癌并不是一个局部疾病，而是受整个人体状态影响。若能够深入了解肝癌形成机制，如免疫抑制状态、乙肝的炎症背景、肝硬化进程等，进而从系统治疗的角度采取相应措施，则将大大提升肝癌治疗效果。除了院内疾病的诊疗，患者的心理压力对肿瘤的进展也有影响，其院外康复管理也非常重要。国外有专门的肿瘤康复管理学学科（Cancer Rehabilitation），NCCN也专门制定了肿瘤生存者的康复指南。国内这一领域目前仍处于学术界的概念性讨论阶段，缺乏相关机构，若能实现有效的缓解患者由肿瘤带来的疼痛、失眠、疲乏等并发症，指导身心锻炼、饮食调节，调整患者心理状态，将对延迟肿瘤的复发和进展提供极大助益。

 

由此可见，从癌前病变、院前筛查、院内治疗到院后康复的全病程管理是实现到2030年肝癌5年总生存率提高15%以上的目标的关键策略。

 

夏锋教授：国内外指南与共识基于既往的循证医学证据，根据肝癌患者初诊时的发病背景、全身脏器功能状态、肿瘤生物学特征等给予了不同的标准化治疗建议。由于目前我们对肝癌的病理生理机制仍然认识不足，目前肝癌的诊疗效果仍不尽如人意。纵览全局，对于早期患者，根治性治疗是首选根治性手段，可以带来较为彻底的治疗效果；对于失去根治性治疗机会的患者，统筹不同治疗方式尤为重要，临床必须根据TACE、HAIC、放疗、靶向治疗、免疫治疗等不同的非根治性手段产生的肿瘤生物学效应和对全身肿瘤免疫微环境、全身脏器功能等的不同的影响来综合考量，有机整合。

 

临床可以通过协调多种抗肿瘤机制提高抗肿瘤效果。比如采用TACE、HAIC、射频等治疗手段，增强肝癌细胞的抗原呈递，进而激活更多的T淋巴细胞浸润，使对免疫治疗应答不佳的“冷肿瘤”变成“热肿瘤”，提高免疫联合方案的系统性治疗效果。比如癌细胞表面的CD47分子可以抑制巨噬细胞，若抑制CD47则能促进巨噬细胞的抗肿瘤作用，再辅以当前PD-1/L1抑制剂调动的T淋巴细胞抗肿瘤作用，则能实现“空军”和“陆军”联合作战的效果。此外，还有溶瘤病毒、CAR-T、泛免疫治疗干预等诸多不同抗肿瘤机制的手段，虽然很多机制还在基础研究阶段，但我们仍然希望有更多的基础研究可以实现临床转化，为临床提供更多可能。因此，不同治疗手段、不同作用机制、不同信号通路联合的抗肿瘤治疗，将有望使肝癌治疗达到更好的效果。

 

夏锋教授：最近两年，以免疫治疗为基础的综合治疗在肝癌领域取得了非常好的效果，让我们对肝癌的诊疗充满了信心。中国专家在肝癌领域投入了许多力量，在ASCO国际舞台上，有近一半的肝癌声音来自中国，从基础到临床为我们带来了更多希望。随着我国PD-1和CTLA4双抗等新型药物的研发与上市，极大提升了我国肝癌患者新药的可及性，也提升了我国专家对新兴治疗药物的认识。比如本次NLCC会议讨论了许多前沿进展，其中对ORR与OS的相关性已初步形成了OS才是肝癌最终治疗目标的共识。整个领域的进步是有目共睹的。

 

从提出肝癌癌前病变的概念并不断加深对肝癌预防筛查的认识，提升早期肝癌的发现率，加强中晚期肝癌的多种治疗手段的综合应用，实施肝癌诊疗策略前移，制定肿瘤康复方案，扩大肝癌诊疗全病程管理视角等等，这些措施必将助益肝癌整体治疗效果提升。

 

从我个人来看，随着更多研究成果的不断涌现，新药的不断的面世，多种方式的抗肿瘤手段的综合，将能够使我国肝癌患者获得更大的临床获益。因此，我对肝癌患者5年总生存率提高15%充满信心！

 

专家简介

 

 

夏锋教授

 

医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师，

 

牛津大学外科系博士后研究， 香港大学外科系名誉临床研究员

 

国际肝胆胰协会中国分会肝血管瘤专委会主任委员 

 

中国医师协会肝癌专委会委员

 

中国抗癌协会肝癌专委会委员 ，肿瘤转移专委会委员 

 

中国临床肿瘤学会（CSCO）肝癌专家委员会常委

 

中国研究型医院学会肝胆胰外科专委会常委兼肝癌学组组长

 

全国卫生产业企业管理协会外科技术创新与推广分会副会长

 

中国医疗保健国际交流促进会国际教育培训分会委员

 

中国研究型医院学会数字医学临床外科专委会常委

 

中国医药教育协会肝胆胰外科专委会委员

 

海峡两岸医药卫生协会肿瘤专委会委员肝癌学组副组长 

 

国际肝癌研究会会员（ILCA）

 

全军普通外科专委会门脉高压学组委员  

 

重庆市抗癌协会肝癌专委会委员，中西医结合学会肿瘤微创专委会委员