2020年乳腺癌全球新发病例高达226万，死亡人数68万，乳腺癌新发病例数的快速增长使其取代肺癌成为第一大恶性肿瘤，其中中国新发乳腺癌患者有42万，死亡人数12万。
编者按：2020年乳腺癌全球新发病例高达226万，死亡人数68万，乳腺癌新发病例数的快速增长使其取代肺癌成为第一大恶性肿瘤，其中中国新发乳腺癌患者有42万，死亡人数12万。乳腺癌的发病人数增加与推迟生育、生育次数减少、超重或肥胖、运动缺乏、不健康饮食等因素及不良生活方式等息息相关。与西方国家相比，我国乳腺癌患者的发病年龄偏低，发病高峰年龄在45～55岁，其中绝经前女性早期乳腺癌患者中50%~60%为激素受体为阳性乳腺癌，辅助内分泌治疗是降低这类患者复发风险的重要手段。
本文中，上海交通大学医学院附属瑞金医院张旭医师将汇报一例中高危HR+绝经前乳腺癌患者的诊疗病例，并将结合最新版NCCN指南，对该例患者的内分泌治疗方案做出点评。
病例简介
基本信息：
患者，女，41岁，已婚。因“发现右乳肿块2周”就诊。月经史: 平素月经规则，LMP：2020-2-23
个人史、既往史、家族史无殊。
体格检查：右乳外下方扪及直径约2cm质韧肿块，边界欠清，活动尚可。
辅助检查：
双乳及引流区淋巴结超声：右侧乳腺可见一大小约31.2×22.2×23.7mm团块，位于约8点钟方向，水平位生长，呈不规则形，边缘成角，内部呈低回声，分布不均，可见散在细点状强回声，后方回声无明显改变；三维超声显示团块边缘呈毛刺状或向周边不规则突起，显示腺体和库氏韧带有异常聚集征象；CDFI示内边缘及中央区域见较丰富血流信号，血管较粗大，走行扭曲；拟BI-RADS 4C类。双侧腋窝及锁骨上未见明显异常肿大淋巴结。
钼靶+断层：右乳外下象限高密度肿块，形态不规则伴边缘成角，局部边界不清，范围约2.5*2.9*2.8cm，病灶内多发线样及粗糙不均质钙化，拟BI-RADS 4C 类；双侧腋下淋巴结显示，左侧部分增大。
乳腺增强MRI：右乳头水平外侧肿块，截面大小约2.9*2.8cm，形态不规则，边界欠清，TIC呈平台及流出型。双侧腋下多发淋巴结显示，右侧腋下淋巴结皮质增厚。右侧内乳区淋巴结显示。拟BI-RADS 4C类。
诊疗过程
患者入院后完善检查排除手术禁忌，于2021-3-16在全麻下行右侧乳房单纯切除术+前哨淋巴结活检术。术中取3枚前哨淋巴结活检，冰冻病理提示前哨淋巴结1/3枚见癌转移，遂行右腋窝淋巴结清扫术。
术后病理：右乳单切+右腋窝淋巴结清扫标本：肿瘤大小3.5×3.0×2.8cm。
组织学类型：浸润性微乳头状癌，部分区域伴黏液分泌，组织学分级II级。脉管侵犯（+）。淋巴结转移情况：前哨淋巴结（1/3）枚，见癌转移；右腋窝淋巴结清扫标本（2 /14），见癌转移。
免疫组化：ER（60%+），PR（60%+），CerbB-2（2+），Ki67（10%），AR（50%+），E-Cadherin （+），GATA3（+），CK5/6（-），EGFR（-），P63（-）示肌上皮缺失。FISH检测未见HER2基因扩增。
术后诊断：右乳浸润性微乳头状癌 pT2 N1M0，IIB期，Luminal B型（HER2阴性），STEPP复发风险评分：2.1分，属于中复发风险群体。
辅助治疗方案：术后需行化疗、放疗、内分泌治疗。化疗前期予戈舍瑞林3.6mg qm 皮下。
化疗方案：EC*4-T*4，化疗后予放疗。内分泌治疗目前为戈舍瑞林+阿那曲唑，患者耐受良好。
患者目前常规检查无特殊，一般情况良好。
诊疗体会
中高危HR+绝经前乳腺癌患者OFS获益有据可依：
该患者年龄41岁，腋下淋巴结见肿瘤转移：3/17。STEPP复发风险评分：2.1分，作为一名中高危HR+绝经前乳腺癌患者，OFS作为内分泌治疗强化的选择，目前受到大型临床研究、专家共识和临床指南的一致推荐。
TEXT和SOFT研究5年分析结果改变了绝经前HR阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗推荐。对于高复发风险患者，需要在口服内分泌治疗的基础上联合卵巢功能抑制（OFS）。实际研究数据显示，在高复发风险人群中，AI联合OFS对比他莫昔芬（TAM），5年无乳腺癌复发风险的绝对获益为10%～15%。
基于SOFT/TEXT研究结果开发的STEPP分析小程序非常实用，可计算绝经前HR+/HER2-患者的风险和获益，指导个体化治疗策略。复发风险评分大于1.42的患者为乳腺癌复发中高危人群。分值越高，患者8年内远处复发风险越高，从含OFS的内分泌方案中获益越多，中高危患者选择5年OFS+AI的获益优于OFS+TAM或TAM单药。
2022 NCCN指南：卵巢功能抑制（OFS）+AI/TAM*5年是绝经前HR+早期乳腺癌的标准内分泌治疗
专家简介
张旭
主治医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
乳腺疾病诊治中心
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