外科医生应拥有一双鹰的眼睛，一颗狮子的心和一双女人的手，或许说的便是要用“匠心仁术”，把每一次手术当做艺术品一样精雕细琢，让每一位患者获得满意的治疗效果。在乳腺癌整形重建领域，湖南省肿瘤医院宋达疆教授和四川大学华西医院杜正贵教授分别在一“大”、一“小”的处理方面有着非常深的造诣。2021年12月29日，两位专家做客《肿瘤瞭望》直播间中，与大家分享了“巨大胸壁缺损重建方法及补救”及“早期乳腺癌腔镜无痕化手术突破历程”。
编者按：外科医生应拥有一双鹰的眼睛，一颗狮子的心和一双女人的手，或许说的便是要用“匠心仁术”，把每一次手术当做艺术品一样精雕细琢，让每一位患者获得满意的治疗效果。在乳腺癌整形重建领域，湖南省肿瘤医院宋达疆教授和四川大学华西医院杜正贵教授分别在一“大”、一“小”的处理方面有着非常深的造诣。2021年12月29日，两位专家做客《肿瘤瞭望》直播间中，与大家分享了“巨大胸壁缺损重建方法及补救”及“早期乳腺癌腔镜无痕化手术突破历程”。
乳腺癌已成为我国女性发病率第一位的恶性肿瘤，按照2020年GLOBOCAN数据，我国每年新发乳腺癌约42万例，这意味着在每20位女性中，就有1位女性在其一生中可能罹患乳腺癌。目前，手术根治仍然是乳腺癌患者获得治愈的主要手段。杜正贵教授在开场致辞中指出，以无影灯下三尺手术台为战场的外科医生，需要不断武装自己、精进技艺，为患者赢得生存获益的同时，进一步满足患者提高生活质量的需求。
巨大胸壁缺损重建方法及补救
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遵道而行，但到半山须努力；
会心不远，欲登绝顶莫辞劳。
宋达疆教授用衡山半山亭的这幅楹联来表达他在肿瘤整形外科领域探索中的感想。外科医生在执业生涯中应当始终处于学习的上升期，以谦虚、慎独的初心不断提高自己的临床技能。宋达疆教授介绍到，湖南省肿瘤医院乳腺肿瘤整形外科在李赞主任的带领下，长期致力于重建修复，在巨大胸壁缺损重建及补救方面积累了丰富的经验，他们将进一步系统化、理论化地整理这些经验，从而与各位同道分享。
临床上，造成胸壁缺损的病因主要有胸壁原发肿瘤、局部肿瘤侵犯、胸壁转移瘤，以及一些放射性损伤、骨髓炎等非肿瘤相关因素。其中，乳腺癌的局部侵犯和胸壁转移是很常见的因素。除了缺损面积（＜5cm，5-10cm，＞10cm）以外，缺损部位（前、后、外侧胸及胸骨）和缺损深度（软组织、骨性结构乃至全层胸壁）等也是评估胸壁缺损程度的重要内容。
在缺损修复方法和材料方面，乳腺肿瘤外科医生更关注的是软组织缺损修复，包括螺旋浆皮瓣、胸大肌皮瓣、TRAM、背阔肌皮瓣、大网膜等局部或带蒂皮瓣，DIEP、TRAM、股外侧皮瓣等游离皮瓣；而侵犯胸壁的患者可能需要进行骨组织缺损修复，包括自体组织、人工材料、组织工程材料等，其中较小和非重要部位缺损主要采用单纯网片修复，胸骨、心前区、大范围缺损主要采用网片+骨水泥（或网片+骨水泥+网片的“三明治”）、钛合金、钛网等修复方法。
宋达疆教授指出，修复和补救策略很重要而且更具挑战性。他以一例带蒂腹直肌肌皮瓣联合游离腹壁下动脉穿支皮瓣的及时挽救案例来强调，外科医生需要具备良好的应变能力，这需要建立在科学的修复和补救策略分析之上。
补救并不仅指术后补救、术区补救，术中补救、供区补救也是需要考虑的问题。术中补救主要包括：①嵌合肌皮瓣修复巨大缺损，②巨大肿瘤切除后缺损补救修复，③双叶瓣补救巨大缺损；术后补救主要包括：①皮瓣局部坏死的补救，②皮瓣全部坏死的补救，③全面进一步扩大的补救，④肿瘤复发进一步扩大切除后的补救；而供区补救则包括：①大腿供区缺损修补，②腹部供区以股前外侧肌皮瓣修补，③腹部供区以肋间动脉穿支皮瓣补救。宋达疆教授结合临床案例，对上述修复和补救策略进行了深入浅出的讲解。
早期乳腺癌腔镜无痕化手术突破历程
朝菌不知晦朔，蟪蛄不知春秋。
杜正贵教授以《庄子·逍遥游》的哲言来比喻他们在乳腺癌腔镜外科手术中，将无限的“不知”，化作不竭的探索动力。2017年，他们的团队仍主要以开放手术完成乳腺肿瘤重建，尽管患者能够满足于“保命和保乳”，而忽略较大切口瘢痕、乳房大小和高低不对称等缺陷。2018年，他们在早期探索乳腺癌腔镜外科技术时，为了降低肿瘤播散风险，而采用非溶脂+悬吊的方法实施腔镜手术，往往需要跪地持续手术7-8小时才能完成一台手术。手术复杂且持续时间长，限制了乳腺癌腔镜外科手术的普及。四川大学华西医院吕青教授、杜正贵教授在不断反思和经验总结中，取得了一次又一次的创新和突破。
第一次突破——全胸肌后假体重建。该团队原创性采用“逆序法”，先利用气腔压力构建假体腔，再游离乳房后间隙，最后利用“华西1号孔”游离皮下腺体。采用“逆序法”进行全胸肌后假体重建，平均耗时缩短至2个多小时，这比当时国际报道的最短手术时长还快了近1个小时，并且提高了美容效果和患者满意度。杜正贵教授还分享了解决高低胸、乳房下垂的经验，如根据切除腺体的80%来调整假体大小。
第二次突破——半胸肌后（双平面）。加深补片可以达到更好的乳房下垂度，但经腋窝切口的腔镜重建手术是否也能达到相似效果。杜正贵教授团队创新采用“华西牵引线补片法”，通过不断改良腔镜下补片缝合技术，达到了很好的美观度。
第三次突破——胸肌前假体重建。杜正贵教授指出，胸肌后假体+补片重建存在胸大肌收缩性、不全覆盖性和异常回缩性等问题，均可以导致重建乳房外形改变。腔镜胸肌前重建，可以很好地保护皮瓣血供，而且杜正贵教授团队进一步改良技术，采用胸肌前“三向牵引”补片缝合及假体重建，达到了很好的手术效果。
第四次突破——小乳房患者问题。亚洲女性乳房容积偏小，经常出现假体偏上的问题。杜正贵教授认为可以采用患侧重建+健侧隆胸的方法来解决，但需注意隆胸侧的皱襞延伸水平要比重建侧更低。此外，假体大小可根据前述的切除腺体乘以0.8来计算，而且要注意女性胸围的黄金比例是身高乘以0.53。
第五次突破——假体联合背阔肌。背阔肌重建乳房的触感更自然，但手术创口非常大，传统腔镜手术在手术切口外观方面有优势，但手术时间可长达10小时以上。杜正贵教授在“华西1号孔”的基础上设计了“华西2号孔”，即分段游离背阔肌，手术时间缩短至3.5个小时左右。该团队利用此方法游离过最长的背阔肌达30cm，目前文献还没有报道如此长的腔镜背阔肌游离。
第六次突破——乳腺癌腔镜保乳术。传统开放保乳的切口是乳头偏上，垂直向下地游离肿物。腋窝切口的腔镜手术游离肿物比较困难，杜正贵教授创新采用“华西3号孔”，在乳房侧肿物上方打孔，大大提高了腔镜保乳术的速度和肿物切除的精确性。
第七次突破——乳腺癌腔镜推广。杜正贵教授指出，随着华西团队在乳腺癌腔镜手术中的探索，其技术越来越成熟、规范。该团队首次在全球进行日间乳腺癌腔镜重建手术，打破日间不能做腔镜重建的传统；并总结腔镜重建手术的学习曲线，高年资主治医师大约进行10-12例手术即可掌握。该研究团队已转化形成众多科研论文和成果，将有助于乳腺癌腔镜手术的推广和普及。
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宋达疆 教授
湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科副主任，研究生导师，外科博士后
中华医学会整形外科分会乳房学组委员
中国康复医学会修复重建外科委员会全国委员
中国抗癌协会肿瘤整形外科分会全国委员
乳房再造专委会全国常务委员
湖南省医学会整形外科委员会委员
国际BUNCKE整形显微外科精英俱乐部会员
中华整形外科杂志通讯编委
组织工程与重建外科杂志编委
日本东京大学附属病院成形外科执业医师（2016年）
第一作者发表SCI论著28篇
第一作者发表中文核心期刊论著68篇
主编英文专著1部，主编中文专著3部，主译英文专著8部
荣获湖南省科技进步二等奖1项
荣获湖南省医学会科技进步二等奖1项
杜正贵 教授
华西医院乳腺外科副教授，博士后，硕士研究生导师
美国威斯康辛医学院访问学者
中国研究型医院学会乳腺专业青委会副主委
四川省医师协会乳腺专业分会副会长
成都高新医学会乳腺疾病专业委员会主任委员
四川省医学会乳腺病学专业委员会委员
四川省医师协会肿瘤医师专业委员会委员
四川省预防医学会乳腺疾病预防与控制分会青年委员会副主任委员
中国医疗保健国际交流促进会肿瘤整形外科与功能性外科分会乳腺肿瘤整形外科学组青年委员
主要研究方向乳腺癌日间手术以及乳腺癌腔镜重建手术，提出了华西逆序法、华西1-3号孔、牵引线补片法的腔镜保乳和重建理念和技巧。
在国际国内期刊发表研究论文30余篇（其中第一作者SCI收录论文20余篇），参编专著一部；主持负责国家自然科学基金，四川省科技厅项目等共6个项目。
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