编者按：胰瘘仍然是摆在胰腺外科医生面前的难题，悬在胰腺术后患者头顶的达摩克利斯之剑，也是国际胰腺外科研究组（ISGPS）等国际权威组织旨在推动解决的问题。由江苏省人民医院苗毅教授牵头并执笔的“胰体尾切除术胰腺残端处理ISGPS专家共识”已经发表于Surgery杂志，总结了国际顶级胰腺专家对胰体尾切除术中残端处理所达成以及尚未达成的共识。本文中，苗毅教授将介绍该专家共识要点和循证医学证据，并分享共识发布以后的相关研究进展。

 

术后胰瘘（Post-Operative Pancreatic Fistula，POPF）是胰体尾切除术后各类并发症的“万恶之源”，可继发出血、感染甚至导致患者的围术期死亡。欧美胰腺手术大中心所报道的胰体尾切除术后胰瘘发生率约为20%~25%，而国内有关报道为28%~70%。临床上涌现出众多试图降低胰体尾术后胰瘘的方法，临床应用效果不同，其临床证据等级也不尽相同。

 

国际胰腺外科研究组（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）是由全球顶尖胰腺外科学者组成的学术团体，其发布的一系列指南、共识定义了包括胰瘘、出血、胃排空障碍等一系列胰腺外科围术期重要终点结局，以及可切除性评估、腹腔镜技术应用等多项外科技术实施原则，是国际胰腺外科领域公认的临床诊疗和研究开展的通用评价标准和准则。2020年，由笔者牵头并执笔的“胰体尾切除术胰腺残端处理ISGPS专家共识”受邀发表于Surgery杂志。该共识召集全球14个国家，包括海德堡大学医院、约翰霍普金斯医院等在内的34所顶尖学术机构的共计41名国际顶级胰腺学者，凝练出14项胰体尾切除术中残端处理的相关问题，通过系统回顾、“建议、评估、发展和评估分级”系统（GRADE）以及9分-Likert方法，对目前已发表的临床研究进行总结，旨在优化现有临床流程，为下一步临床研究的开展指明方向。此后，亦有若干项重要的临床证据更新见刊，笔者谨在此综述该共识所凝练的临床证据要点，并简述新发表研究对胰体尾切除术后胰腺残端处理所提供的新启发，与各位同道分享。

 

 

各位专家在充分研讨后经统计汇总，共在14项胰体尾切除术后残端处理的相关问题中达成5项共识。

 

使用手工缝闭和切割闭合器在胰瘘发生率上无差异（证据级别：高；推荐等级：强；专家意见一致性：强）

 

包括U形缝合、间断褥式缝合或连续缝合在内的多种手工封闭方法都是用于关闭胰腺残端的经典方法，而使用切割闭合器关闭也是最常见的残端关闭方法。FIABLE随机对照研究显示，手工缝闭（32.3%）较使用切割闭合器（19.8%）更容易发生胰瘘。而同时也有包括DISPACT随机对照研究在内的多项研究结果显示两种技术方法在预防胰瘘发生方面相似。笔者认为两种关闭胰腺的方法各有优势，使用切割闭合器更容易掌握，易于质控，方便快速，适于腔镜；而手工缝闭，适合所有胰体尾切除且价格低廉。现有的研究结果并不能证实两项技术在胰体尾残端关闭上的优劣。

 

使用能量器械或额外的生物材料封闭胰腺，或者两者联合使用，与其他方法相比不改变胰瘘发生率 （证据级别：中；推荐等级：强；专家意见一致性：强）

 

虽然能量器械可能通过促进胰腺切面的蛋白质凝固而达到止血和预防胰瘘发生的目的，但现有的临床证据并未发现使用能量器械可降低胰体尾切除术后胰腺残端瘘发生率的可能。而部分评估生物胶封闭胰腺残端对胰瘘作用的随机对照研究所纳入的样本量皆较少且勉强获得统计学差异，并不足以支持对其减少胰瘘的判断。对这类随机对照研究的荟萃分析也并未发现生物胶对胰瘘的预防作用。

 

至少存在1项具有临床意义的患者因素与胰瘘和/或其他并发症的发生相关 （证据级别：中；推荐等级：强；专家意见一致性：强）

 

男性、吸烟史、糖尿病、体重指数≥25、高血压、低蛋白血症、营养不良、非恶性肿瘤、更软的胰腺质地等皆被认为可能与更高的胰体尾切除术后胰瘘发生率相关；而胰腺癌手术、较硬的胰腺质地等被认为与胰瘘低风险相关。

 

由于存在胰腺大小和质地的差异，切割闭合器不适用于所有胰体尾切除术 （证据级别：低；推荐等级：中；专家意见一致性：强）

 

胰腺厚度以及胰腺质地影响切割闭合器离断胰腺、闭合胰体尾残端的有效性。更厚的胰腺显著增加使用切割闭合器离断胰体尾后的胰瘘发生，而对使用手工缝合等其他技术处理的胰腺残端无显著影响。汉城国家大学医院的Kim等人开展的前瞻性队列研究显示，高压榨比（胰腺厚度/钉仓高度）是胰体尾术后胰瘘发生的独立危险因素，超过17 mm厚的胰腺暂无适宜钉仓进行离断关闭。

 

开放、腔镜、机器人胰体尾切除术之间，不存在胰瘘和/或其他并发症发生率方面的差异 （证据等级：高；推荐等级：中；专家意见一致性：强）

 

较大样本量的研究显示，腹腔镜胰体尾切除术胰瘘发生率为11.3%~45.1%，机器人辅助胰体尾切除术胰瘘率为13.0%~42.0%；而比较开放和腹腔镜或机器人辅助胰体尾切除术胰瘘发生方面的研究并未发现差异。

 

 

此次ISGPS共计达成6项条件性共识声明，另在7个问题上未达成共识（见下表）。

 

▽条件性共识声明（a = 65-80%）

 

▽未达成共识声明（a < 65%）

 

笔者认为，其中部分外科技术要点值得关注，包括覆膜直线切割闭合器的使用、胰体尾残端的胰腺-消化道重建、单独缝扎/结扎主胰管、预防性使用跨乳头主胰管支架/Oddi氏括约肌内肉毒碱注射、胰腺残端额外覆盖自体补片以及胰腺离断切除线选定等，是未来临床研究亟待阐明的科学问题，值得同道关注。

 

 

 

Landoni等人在2022年报道的双中心随机对照研究中，纳入73例采用超声刀及72例采用覆膜直线切割闭合器进行了胰体尾离断的患者，胰瘘发生率分别为19%和12%，研究显示采用两种技术手段，在胰瘘发生率不存在差异，结论支持原专家共识。

 

△Landoni等人研究的Consort流程图

 

 

Park等人报道韩国的单中心随机对照研究，同时纳入胰体尾切除术及胰十二指肠切除术，在胰体尾切除亚组中，在胰体尾残端使用含凝血酶的胶原蛋白止血胶组的胰瘘率为8%，而使用含凝血酶的胶原蛋白补片组为46%。此项研究有较多缺陷，且纳入胰体尾切除病例数少，因此研究结果的外部真实性不高。所涉及科学问题是对原专家共识的补充。

 

发表于2021年的CPR研究为荷兰多中心的随机对照研究，对125例在胰腺残端额外采用补片覆盖和122例无补片覆盖的对照组患者的研究结果显示，胰腺残端额外覆盖生物补片不减少胰体尾切除术POPF的发生，与原ISGPS专家共识表述相一致。

 

△CPR研究的Consort研究流程图及所附荟萃分析有关于生物补片对胰瘘发生影响的森林图

 

 

Korrel等人发表于2021年的个体患者数据荟萃分析，纳入了2项随机对照研究中共计166例胰体尾切除病例，结果显示与开放手术相比，微创胰体尾切除术能够改善住院时长及胃排空障碍等临床结局，但对胰瘘发生无影响，结论与原ISGPS专家共识表述相一致。

 

△Korrel等人个体患者数据荟萃分析的主要结果

 

总之，在胰体尾切除术后预防胰瘘方面，大多数新近发表的高级别临床证据属于原ISGPS指南中达成专家共识的部分，临床仍亟需新的预防胰体尾切除术后胰瘘的方法和策略。专家一致性较低的领域仍然需要新的方法和大型多中心研究以确定未来临床实践的关键。

 

参考文献：

 

1.Miao Y， Lu Z， Yeo CJ， et al. Management of the pancreatic transection plane after left (distal) pancreatectomy: Expert consensus guidelines by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) [J]. Surgery， 2020， 168(1): 72-84.

 

2.Landoni L， De Pastena M， Fontana M， et al. A randomized controlled trial of stapled versus ultrasonic transection in distal pancreatectomy [J].  Surg Endosc， 2022， 36(6): 4033-4041.

 

3.Park Y， Ko JH， Kang DR， et al. Effect of Flowable Thrombin-Containing Collagen-Based Hemostatic Matrix for Preventing Pancreatic Fistula after Pancreatectomy: A Randomized Clinical Trial [J]. J Clin Med， 2020， 9(10): E3085.

 

4.Mungroop TH， van der Heijde N， Busch OR， et al. Randomized clinical trial and meta-analysis of the impact of a fibrin sealant patch on pancreatic fistula after distal pancreatectomy: CPR trial [J]. BJS Open， 2021， 5(3): zrab001.

 

5.Korrel M， Visser FL， van Hilst J， et al. Minimally invasive versus open distal pancreatectomy: an individual patient data meta-analysis of two randomized controlled trials [J]. HPB (Oxford)， 2021， 23(3): 323-330.

 

苗毅

南京医科大学第一附属医院胰腺中心

主任医师、教授、博士生导师、享受国务院特殊津贴

南京医科大学外科学系主任

南京医科大学胰腺研究所所长

中华医学会外科学分会胰腺外科学组副组长

南京医科大学附属明基医院胰腺中心主任

美国外科医师学院会员（FACS）

英格兰皇家外科医师学院会员（FRCS）

国际外科医师学院荣誉会员（FICS（Hon））

《中华外科杂志》杂志编委

《Langenbeck’s  ARCHIVES OF SURGERY》共同主编